유럽심장학회(ESC)가 4년 만에 심부전 가이드라인을 업데이트했다(European Heart Journal 5월 20일자 온라인판). 이번 가이드라인에서는 진단과 치료 부분에서 각각 주요한 업데이트 내용이 눈에 띈다. 좌심실 박출량으로 구분되는 심부전 분류에서는 경증 박출량 심부전(HFmrEF)이라는 새로운 분류가 제시됐고, 치료 부분에서는 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)인 LCZ696이 박출량 감소 심부전(HFrEF) 치료전략에 이름을 올렸다.

좌심실 박출량 40~49%, HFmrEF로 구분
HFmrEF 분류는 좌심실 박출량 기준 심부전 분류에서 회색지대(grey zone)로 간주되던 영역을 정리했다는 점에서 의미가 있다. ESC는 “심부전 진단에서 좌심실 박출량은 기저병인, 환자특징, 동반질환, 치료 반응 등에 따라 달라질 수 있기 때문에 박출량에 따른 심부전 진단구분은 치료전략에도 영향을 준다”며 새로운 분류그룹이 심부전 진단·치료전략에 대한 탄력을 줄 것으로 기대했다.

정리하면 심부전은 좌심실 박출량 50% 이상인 박출량 보존 심부전(HFpEF), 40% 미만인 박출량 감소 심부전(HFrEF), 좌심실 박출량 40~49%인 HFmrEF로 구분됐다. 가이드라인에서는 “HFrEF 환자는 이완기 기능부전, HFpEF 환자는 수축기 기능부전이 주요하게 나타나는 가운데 HFmrEF는 경증 수축기 기능부전이 있으면서 이완기 기능부전도 동반되는 경향을 보인다”고 부연했다.

비급성-급성 발생 알고리듬 별도로 제시
심부전 진단 알고리듬도 개정됐다. 2012년 가이드라인에서는 하나의 알고리듬을 통해 심부전 의심환자를 급성(acute) 발생과 비급성(non-acute) 발생으로 분류해 심부전 확진을 위한 진단전략을 제시했는데, 이번 가이드라인에서는 비급성과 급성 발생에 대한 알고리듬을 별도로 제시했다.
2012년 가이드라인에서 심전도, 흉부 X-ray 검사를 1차적으로 권고한 반면, 2016년 가이드라인에서는 환자의 기저상태에 무게를 뒀다. 특히 HFpEF 등 비응급 발생의 경우 심부전 관련 전조와 증상만으로 심부전을 특정하기 힘들고 다른 질환과 감별하기가 쉽지 않기 때문이다.

이런 부분을 감안해 알고리듬에서는 우선 관상동맥질환, 고혈압, 치료병력, 기좌호흡(상반신을 앞으로 굽히지 않으면 호흡이 곤란한 상태) 등을 확인하고 수포음, 심장잡음, 경정맥 정도 등을 확인한 후 심전도 검사를 하도록 했다. 이후 나트륨이뇨 펩타이드(NP), 심초음파 등 검사결과를 통해 심부전 여부를 확진하도록 했다.

추가적으로 가이드라인에서는 HFpEF 진단을 위한 명확한 진단기준(gold standard)이 없다며 △심부전 증상, 전조의 발현 △박출량 보존 상태: HFpEF 또는 HFmrEF △높은 나트륨이뇨 펩타이드(NP) 지수(BNP ＞ 35pg/mL and/or NT-proBNP ＞ 125pg/mL) △ 심부전과 다른 심장기능 및 구조적 이상 여부 △명확하지 않을 경우 부하 검사 또는 침습적 검사를 통해 좌심실 압(LV filling pressure) 증가를 확인해 심부전을 진단하도록 했다.

HFrEF 관리전략에 ‘ARNI’ 이름 올려
심부전 관리전략에서는 안지오텐신수용체차단제(ARB)인 발사르탄과 네프릴리신 억제제(NEPI) 사쿠비트릴의 복합제인 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI) LCZ696이 HFrEF에 대한 새로운 치료전략으로 추가됐다.

우선 NYHA Ⅱ-Ⅳ인 HFrEF 환자에 대한 큰 범위의 약물요법에 대한 권고사항은 이전과 동일하게 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 베타차단제가 제시됐다. ACEI와 베타차단제 병용요법은 HFrEF 환자의 심부전 입원과 사망위험 감소를 위해 투여한다(recommended)(Ⅰ, A). 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)는 ACEI, 베타차단제로 치료받았음에도 증상이 지속될 경우 투여할 수 있는 약물로 유지됐다(Ⅰ, A).

여기에 더해 ARNI는 ACEI, 베타차단제, MRA 치료에도 증상이 지속되는 응급 HFrEF 환자에서 입원 및 사망위험도 감소를 위해 ACEI 대신 투여하도록 권고됐다(Ⅰ, B). 이뇨제도 HFrEF 치료전략으로 추가됐다. 가이드라인에서는 울혈 전조 및 증상이 동반된 환자의 증상개선과 운동량 개선을 위해 이뇨제를 권고했고(Ⅰ, B), 심부전 입원 위험 감소를 위한 전략이라는 측면에서는 반드시 고려해야 한다고 제시했다(Ⅱa, B).

이바브라딘, ARB, 하이드랄라진 및 이연질산 이소소르비드에 대한 권고사항은 유지됐다. 이바브라딘은 베타차단제를 투여할 수 없거나(Ⅱa, C) ACEI 또는 ARB, MRA 등 약물치료 전략에도 좌심실박출량 ≤ 35%인 동박절, 심박 ≥ 70bpm인 증상성 환자(Ⅱa, B)의 심부전 입원 및 심혈관사망 위험감소를 위해 고려하도록 했다(should consider).

한편 디곡신과 N-3 다불포화지방산(PUFA)은 심부전 입원 위험 감소에 고려할 수 있지만, 혜택에 대한 근거가 약한 전략으로 꼽혔다(Ⅱb, B). 또 NYHA Ⅱ-Ⅳ인 증상성 HFrEF 환자에게 티아졸리딘디온, NSAID, COX-2 억제제, 딜티아젬 또는 베라파밀이 심부전 악화 및 입원 위험도를 높일 수 있다는 이유로 권고되지 않았다. ACEI, ARB, MRA 3제요법도 신장기능 이상, 고칼륨혈증으로 이어질 수 있다는 점을 들어 권고하지 않았다.

심부전·사망 예방 권고사항 추가
심부전 및 사망 예방에 대한 권고사항도 이번 가이드라인에 추가된 부분이다. 가이드라인에서는 고혈압 치료, 관상동맥질환 고위험군에 대한 스타틴 치료, 금연 및 알코올 섭취량 감소를 우선적으로 권고했다(권고등급 Ⅰ).

이와 함께 △비만, 혈당이상 등 심부전 위험인자 관리 (Ⅱa, C) △제2형 당뇨병 환자에서 심부전 발현 예방·지연 및 수명연장을 위한 엠파글리플로진 투여(Ⅱa, C) △심근경색증 병력 좌심실 수축기 기능부전 환자에 대한 ACEI 투여(Ⅰ, A) △좌심실 수축기 기능부전이 없는 안정형 관상동맥질환 환자에서 ACEI 투여(Ⅱa, A) △무증상 좌심실 수축기 기능부전 및 심근경색증 병력 환자에 대한 베타차단제 투여(Ⅰ, B)를 권고했다.