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MDR-TB 치료의 최신 지견
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[0호] 승인 2016.08.05  10:32:13
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좌장 전두수
부산의대 교수
양산부산대병원 호흡기내과

최근 'MDR-TB 치료의 최신 지견'을 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 부산의대 전두수 교수가 맡았고 울산의대 이태훈 교수, 국립마산병원 강형석 과장, 부산의대 목정하 교수가 차례로 강연한 후 토론이 이어졌다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용에 대해 요약·정리했다.






 

 

MDR-TB 치료 가이드라인 및 신약에 대한 접근법

   
이태훈
울산의대 교수
울산대병원 호흡기내과

MDR-TB 정의 및 발생률
단일 내성(mono-resistance)은 1차 항결핵제 중 한 가지 약제에 대한 내성, 복수 내성(poly-resistance)은 1차 항결핵제 중 isoniazid (H)와 rifampicin (R)을 제외한 한 가지 이상 약제에 대한 내성을 의미하며, 다제 내성(multidrug resistance, MDR)은 최소 H와 R 모두에 대한 내성, 광범위 약제 내성(extensive drug resistance, XDR)은 MDR에 fluoroquinolone (FQ)과 주사용 2차 항결핵제의 약제 내성이 추가된 것을 의미한다. 1차 항결핵제는 H, R, ethambutol (E), pyrazinamide (Z)의 초치료 항결핵제와 streptomycin (S)을 의미하며, 이를 제외한 나머지 항결핵제는 2차 항결핵제로 분류된다.
2004년 결핵연구원에서 발표한 국내 결핵 환자의 항결핵제 내성 발생률 자료를 보면 MDR, H 단일 내성, R 단일 내성을 보이는 환자 비율이 초치료자에서 각각 2.7, 5.1, 0.8%, 재치료자에서 각각 14.0, 6.8, 2.2%로 집계됐다. 2010~2014년에 부산, 울산, 경남 지역의 결핵 환자를 대상으로 진행된 연구에서는 MDR, H 단일 내성, R 단일 내성을 보이는 환자 비율이 초치료자에서 각각 4.4, 6.4, 0.6%, 재치료자에서 각각 24.1, 11.3, 1.0%로 확인됐다.

2014 WHO Companion Handbook
2014 WHO companion handbook은 MDR-TB의 치료법과 delamanid (Dlm), bedaquiline (Bdq) 신약에 대한 상세한 가이드를 포함하고 있다. 핵심 내용은 MDR-TB 치료요법의 구성으로, 효과를 보일 것으로 예측되는(likely to be effective) 네 가지 2차 항결핵제와 Z를 포함한 총 5가지 약제를 치료에 포함해야 하고, 내성결과 확인 시까지 표준치료요법과 개별 맞춤 치료요법을 병행하는 것으로 요약할 수 있다.

MDR-TB의 치료법에서 효과를 보일 것으로 예측되는 2차 항결핵제의 선정기준은 다음과 같다.
1. 약제 감수성 검사(drug susceptibility test, DST)에서 감수성이 입증된 약제여야 할 것. 이 때, H, R, FQ, 주사용 항결핵제 외에는 DST를 전적으로 신뢰하지 않을 것
2. 과거 치료 시 실패한 약제 조합에 포함되지 않는 약제일 것
3. 약제 간의 교차내성, 내성 결핵 환자와 접촉력을 고려할 것
4. DST가 용이하지 않을 때, local DST profile에서 내성이 적은 약제를 선택할 것

그 외 추가로 고려할 사항은 다음과 같다.
Levofloxacin (Lfx), moxifloxacin (Mfx)과 주사용 2차 항결핵제인 kanamycin (Km), amikacin (Am), capreomycin (Cm)은 DST 결과에서 감수성을 보이면 가장 우선적으로 선택하고, 경구용 정균 2차 항결핵제 중에서는 prothionamide (Pto), cycloserine (Cs), p-aminosalicylic acid (PAS) 순으로 선택해 네 가지 효과를 보일 것으로 예측되는 조합을 구성한다. 그리고, Z는 네 가지 약제 외에 별도로 무조건 포함하며, E은 사용할 수 있지만 Z처럼 무조건 포함하지는 않는다. 치료기간은 주사제를 사용하는 최소 8개월의 집중치료기를 포함해 총 20개월 이상으로 해야한다.
만약 2~4군으로 효과를 보일 것으로 예측되는 네 가지 2차 항결핵제+Z 조합을 구성하기 어렵다면 5군 약제를 추가할 수 있다.
예를 들어, 2가지 이상의 4군 약제를 신뢰할 수 없는 MDR-TB, Z의 불내성, Pre-XDR 등의 경우, 5군 약제를 추가할 수 있다. 이때 새로운 항결핵제인 delamanid (Dlm), bedaquiline (Bdq), linezolid (Lzd)를 우선적으로 선택한 후 4군 약제의 신뢰도에 따라 5군에서 추가할 약제 수를 결정한다.
MDR-TB 치료는 표준 치료와 개별 치료로 나뉜다. 표준 치료는 환자 개인의 DST 결과를 확인하지 못한 상황에서 신속내성검사 결과와 그 지역 환자들의 대표 자료를 바탕으로 치료하는 것을 의미하며 개별 치료는 환자 개인의 DST 결과를 바탕으로 치료하는 것을 의미한다. 일반적으로 DST 결과는 균 배양 1~2개월 후에 확인할 수 있으므로 표준 치료를 먼저 시행하고 이후 환자 개인의 DST 결과가 도출되면 개별 치료를 시행한다.
표준 치료 시 local DST profile을 고려해서 효과를 보일 것으로 예측되는 네 가지 2차 항결핵제와 Z를 조합해야 한다.
부산, 울산, 경남 지역의 항결핵제 내성 자료를 바탕으로 했을 때는 표준 치료 시 Z, Mfx, Am, Pto, Cs 조합이 권장된다.

그리고 신속내성검사를 통해 R 내성은 확인됐으나 H 내성은 확인되지 않은 상황이라면 환자 개인의 DST 결과가 나오기 전까지 표준 치료 시 H를 포함한다. 단, 전체 R 내성 중에서 R 단독 혹은 복수 내성이 2% 미만인 경우에는 표준 치료 시 H를 제외하는 것이 타당하다.

이후, 환자 개인의 DST 결과가 도출되면 개별 치료를 시행하게 되는데, 표준 치료 시 Z, Mfx, Am, Pto, Cs 조합을 사용하고 있던 상황에서 약제 감수성이 확인됐다면 그대로 8개월간 치료를 지속하고 이후 12개월간은 Am을 제외하고 약제를 투여한다. 약제에 내성을 보이면 2차 항결핵제 선택 시의 고려사항을 잘 준수해 항결핵제 조합을 재구성한다. 예를 들어, 만약 DST 결과에서 H, R, E, Z 및 Cs 내성이 확인됐다면 2차 항결핵제 조합으로 Z, Mfx, Am, Pto, PAS 조합을 고려할 수 있을 것이고 H, R, Z 및 Cs, PAS 내성이 확인됐다면 2차 항결핵제 조합으로 Z, E, Km, Pto, Dlm, Lzd, amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv) 조합을 고려할 수 있을 것이다.

새로운 항결핵제
Dlm, Bdq은 40년 만에 개발된 항결핵제 신약이다. 두 약제 모두 임상연구에서 효과가 입증됐지만, Bdq은  2상 임상연구에서 대조군 대비 사망률이 높게 나타나 WHO에서는 Bdq보다 Dlm의 사용을 더 권장하고 있다<그림 1>.
 

   
 

Dlm, Bdq을 선택할 때는 모두 QT 연장을 유발할 수 있으므로 병용약제의 선정이나 모니터링을 신중히 해야한다. Bdq은 clofazimine (Cfz)과 교차내성이 있으므로 투여 경력이 있는지 살펴야 하고, Dlm는 알부민 수치가 낮을 때 QT 연장의 위험이 있으므로 주의해야 한다.
Dlm는 대부분 혈장 알부민을 통해 대사되므로 경증~중등증 간질환 환자에서도 사용할 수 있다.

Delamanid 사용 증례
77세 남성 환자로 과거에 오른쪽 다리에서 결핵균이 검출돼 치료한 병력이 있었고 기침, 객담 치료를 위해 H, R, E, Z를 투약했으며 H, R, E, Pto, rifabutin (Rfb)에 내성이 확인돼 전원됐다.
Z, Km, Mfx, Cs, PAS를 투여한 이후 증상이 호전됐으나 3개월 후 소변량 감소, 청력 저하를 호소하며 재내원했다. 이 환자는 주사제를 사용하지 못하는 Pre-XDR-TB 유사 상황으로 Dlm 투약을 위해 Mfx에서 QT 영향이 적은 Lfx으로 변경했고, Dlm를 추가했다. 4군 중에 Pto에 내성을 보이므로, inhA 유전자 돌연변이가 의심돼 고용량의 H (600 mg)를 추가했다. 실제로 신속내성검사에서 inhA 유전자 돌연변이가 확인됐다. 하지만 이후 경련을 보여 의심약제인 고용량 H를 중단했고 현재 호전된 상황이다. Dlm는 6개월 투약을 완료해 Z, Lfx, Cs, PAS로 유지 중이다.


새로운 MDR-TB 치료 가이드라인과 실제 임상에서 Delamanid 사용 결과

   
강형석
국립마산병원
흉부내과 과장

2016 WHO 가이드라인
최근 개정된 2016 WHO 가이드라인에서는 MDR-TB 치료에 사용되는 약제의 분류를 변경했다<표>. 기존 1~5군을 A~D군으로 변경하고 FQ을 A군, 주사용 2차 항결핵제+S을 B군, 기타 핵심 2차 항결핵제를 C군, 추가 약제를 D군으로 분류했다. Lzd와 Cfz은 기존 5군에서 C군으로 상향조정돼 보다 적극적인 사용이 예상되지만 여전히 심각한 약제 부작용을 감안해 약제 선택에 신중을 기해야 한다. D군은 다시 D1~3군으로 분류되는데, 효과적인 5가지 이상의 약제 구성이 어려울 경우 기존의 PAS, Amx/Clv 등의 약제에 비해 Dlm, Bdq이 선택의 우위에 있음을 보여준다.
 

   
 

Dlm를 처방에 포함시킬 경우 2014 WHO companion handbook에서는 18세 이상의 성인 MDR-TB 환자에게 면밀한 모니터링 하에 치료를 하며 65세 이상, 당뇨병, 간질환, 신장질환 환자의 경우 특별히 주의할 것을 권고하고 있다. 일반적으로 WHO에서 권고되는 2차 항결핵제로 효과적이고 합리적인 항결핵제 조합 구성이 가능한 경우에는 Dlm 추가는 신중해야 한다. 단, 기존 약제들을 약제 불내성(intolerance) 또는 금기로 사용할 수 없는 경우, 광범위한 병변, Pre-XDR 이상의 내성 패턴을 보이는 경우 추가를 고려할 수 있다. Dlm는 치료 실패 시 단독으로 추가할 수 없고, 권고되는 사용 용량을 엄격히 준수하며 QT 간격, 혈청 이온이나 알부민 수치를 주기적으로 모니터링해야 한다. 또한 QT 연장을 일으킬 수 있는 약물과 병용 시 주의해야 한다.

Delamanid 사용 결과 분석
본원에서는 상당수의 MDR-TB 환자에게 내약성 등의 문제로 치료 도중 약제가 제외되는 경우가 발생하므로 가능하면 MDR-TB 치료 시에는 5개 이상, XDR-TB 치료 시에는 6개 이상의 약제 조합을 구성해 치료를 시작하며, 유지요법이 종료될 때까지 4, 5개 이상의 약제로 치료를 유지할 수 있도록 한다. 치료 기간은 MDR-TB로 처음 치료받는 환자의 경우 20개월이나 대개 24개월이며 병력, 약제 감수성, 중증도에 따라 균 음전 이후 24개월간 약제를 투여하기도 한다. Dlm를 투여할 경우에는 우선 환자에게 동의서를 받으며 최소 3명의 전문의가 동의해야 투약할 수 있도록 원내 가이드라인을 정해두고 있다.

본원에서 2015년 12월부터 2016년 4월까지 결핵성 수막염을 동반한 환자 1명을 포함해 총 10명의 MDR-TB 환자에게 Dlm가 투약됐다.
환자들의 평균 연령은 50세였고 남성이 대부분(9명)이었으며 5명은 치료 개시 시점부터 나머지 5명은 치료 초기, 약제 보강을 위해 Dlm를 추가했다.
과거 결핵 치료 횟수는 평균 2.5회였고 DST 기준으로 XDR-TB 환자 2명, Pre-XDR-TB 환자 7명, MDR (non XDR, non Pre-XDR) TB 환자 1명이었으며 과거 치료 병력으로 구분했을 때 초치료 1명, 재발 1명, 추적관찰 실패 2명, 치료 실패 6명이었다.
Dlm와 병용투약된 약제의 선택 시, 본원에서는 '5가지의 효과적인 약제'를 이전에 복용한 적이 없고 DST 감수성인 약제, 복용한 과거력은 있으나 치료성공 시에 포함됐던 약제, 확립된 DST는 없지만 복용한 적이 없고 임상시험 등에서 효과가 입증된 약제로 제한하고 있으며, DST 감수성은 보이지만 치료실패 시에 포함됐던 약제, 확립된 DST가 없고 임상적 효과가 불분명한 약제는 치료처방에 포함시키지 않거나 포함시키더라도 '5가지의 효과적인 약제'에 포함시키지 않고 있다.

Dlm와 병용투약된 약제는 Lzd (9명), 주사용 항결핵제(7명), Cfz, Cs, Z (각 4명), clarithromycin (Clr), Pto, Amx/Clv  (각 3명), Mfx (1명), PAS (1명) 등이었다.
이상사례로는 구역 및 구토(3명), 박리성 피부염(1명), 빈혈(2명), 말초신경병증(3명), 의미 있는 QT 연장(1명), 쇠약(1명)이 나타났으며 이 중 Dlm와 관련성이 있다고 판단돼 Dlm 투여를 중단해야 했던 환자는 구역 및 구토 환자 3명 중 1명, 말초신경병증 환자 3명 중 1명, 의미 있는 QT 연장 환자 1명, 쇠약감 환자 1명 등 총 4명이었다. 객담도말/배양 양성 상태에서 Dlm가 포함돼 치료가 시작된 환자 3명은 모두 2~4.5개월째 객담 도말 음전, 1.5~2개월째 객담 배양 음전을 보였고 Dlm 투약종결 시점까지 음전이 유지됐다.

증례 1
72세 남성, 2009년 Pre-XDR, 폐결핵 재발로 치료를 시작했으나 치료실패 후 만성경과를 보이던 환자. DST 결과(XDR, Z를 제외한 모든 1차 항결핵제, Am을 제외한 모든 주사제, Ofx, Lfx, Mfx, Pto, Cs, PAS에 내성)를 고려해 Lzd, Dlm, Amx/Clv, Clr, Am, Z를 투여했으며 이후 도말 및 배양 검사 모두에서 음전이 확인됐고 임상적, 영상학적 호전을 보였다.

증례 2
58세 남성, 2010년 폐결핵으로 처음 진단받은 이후 4차례의 치료시도에 모두 치료실패하고 지속적인 객담 도말/배양 양성상태. 최근 DST는 Pre-XDR (H, R, E, Ofx, Lfx, Mfx, Pto, Cs에 내성)이나 이전 치료 당시 S, Km, PAS 등이 포함된 처방에 치료실패의 병력이 있음. DST와 과거 사용된 약제들을 기준으로 Lzd, Cfz, Dlm, Am, Z로 항결핵제 조합을 구성했고 이후 피부 부작용으로 인해 Cfz을 중단하고 Amx/Clv를 추가했다. 치료시작 후 3개월째 도말, 배양 검사에서 음전이 확인됐고 임상적, 영상학적 호전을 보였다.


Delamanid 사용 증례
 

   
목정하
부산의대 교수
부산대병원 호흡기알레르기내과

증례 1
43세 여성 환자로 20년 전 결핵 치료를 받은 병력이 있었고 최근 다시 객담 항산균 양성으로 확인됐다. R 내성을 보이는 폐결핵으로 진단받았으며 H, R, E, Z, Lfx을 투여 중이었다. 본원으로 전원돼 시행한 DST 결과 H, R, E, Z, Rfb, Pto에 내성이 확인돼 Z, Km, Mfx, Cs, PAS로 약제 조합을 변경했다. 환자는 복약 순응도가 매우 낮았고 1년 4개월 후 객혈로 내원해 시행한 DST 결과 FQ에도 추가 내성이 확인돼 약제 조합을 다시 Z, S, Cs, PAS, Dlm, Lzd로 변경했다. 이후 현재까지 균 음전이 지속적으로 유지되고 있고 방사선 검사에서도 호전을 보였다.

증례 2
53세 남성 환자로 2001년 처음 폐결핵으로 진단받은 후 여러 차례 치료를 임의로 중단했고 2015년 4월 폐결핵과 결핵성 수막염으로 다시 치료를 시작했으며 2015년 7월 DST 결과를 바탕으로 Z, Km, Mfx, Pto, Cs, Lzd를 투여했다. 2015년 11월 결핵성 수막염이 악화돼 본원으로 전원됐고 그 당시 균 음전은 확인된 상황이었다.
환자가 매우 위중한 상태였으므로 Z, Am, PAS, Lzd, Cfz, Dlm로 약제 조합을 변경하고 고용량 스테로이드제를 병용 투여했다. 이후 수막염이 호전되고 균 음전은 유지되고 있다.

증례 3
33세 여성 환자로 객담 항산균 음성으로 확인됐으나 결핵으로 의심돼 2015년 9월 H, R, E, Z로 치료를 시작했다. 초치료였음에도 불구하고 DST 결과 H, R, E, FQ, Pto, Cs, PAS에 내성을 보이는 Pre-XDR-TB로 진단됐다.

2015년 12월에 Z, Am, Lzd, Dlm, Cfz, Amx/Clv로 약제 조합을 변경했고 2016년 1월 간 독성으로 인해 Z 투여는 중단했다. 68일째 균 음전이 확인됐고 방사선 검사에서도 호전을 보였다<그림 2>.
 

   
 

증례 4
26세 남성 환자로 2008년에 처음 결핵으로 진단받았으나 여러 차례 치료를 임의로 중단해 2015년까지 E, Mfx, Pto, Cs, PAS로 총 10개월간 간헐적 치료를 받아오다 본원으로 전원됐다. 2008년 3월 DST 결과에서 H, R, Rfb, E, Z, ofloxacin (Ofx), Mfx, PAS에 내성을 보였고 2008년 7월 DST 결과에서는 H, R, Rfb, E, Km, S, Cm, Pto, Cs, PAS에 내성을 보였으므로 2008년에 이미 XDR-TB였던 것으로 판단했다. 이를 바탕으로 2016년 3월 Z, Am, Lzd, Dlm, Cfz, Amx/Clv로 약제 조합을 변경했고 현재 호전돼 객담이 나오지 않는 상태로 치료를 유지 중이다.

증례 5
54세 남성 환자로 결핵 초치료자였고 객담 항산균 양성, R 내성으로 확인돼 2016년 1월 Z, Am, Lfx, Pto, Cs으로 치료를 시작했다. 2016년 3월 DST 결과 H, R, Rfb, E, Am, Km, S, Cm에 내성을 보여 Z, Lfx, Pto, Cs, Lzd, Dlm로 약제 조합을 변경했고 현재 호전된 상태를 유지하고 있다. 


Discussion

   

패널 <왼쪽부터>
강보형 동아의대 교수·동아대병원 호흡기내과
류영하 영남의대 교수·영남대병원 호흡기알레르기내과
최은영 영남의대 교수·영남대병원 호흡기알레르기내과














강보형: Lfx에 내성이 있고 Mfx에 감수성을 보이는 Pre-XDR-TB 환자의 경우 Mfx으로 효과를 보일 것으로 예측되는 네 가지 이차 항결핵제+Z 조합을 구성할 수 있는데 여기에 5군 약제를 추가로 포함할 필요가 있는지요?

강형석: 지금까지 Lfx, Mfx 간 교차 내성 여부나 빈도를 조사하는 방법이 대부분의 국내병원에서 참고로 하고있는 비율법 혹은 절대농도법 DST에서 사용되는 방법과 크게 다르지 않습니다. 따라서 반복적인 검사에서도 동일한 결과가 나온다면 Mfx을 효과를 보일 것으로 예측되는 약제 중 하나로 포함하고 있습니다.

목정하: 실제 그런 환자를 진료한 경험은 없으나 만약 그런 상황이라면 Mfx을 포함은 하되 효과를 보일 것으로 예측되는 약제 중 하나로는 간주하지 않고 Lzd, Dlm를 추가할 것 같습니다.

이태훈: Km과 Am은 거의 100% 교차 내성을 보이지만 Lfx과 Mfx은 교차 내성에 대한 자료가 많지 않은 것 같습니다.

전두수: FQ 계열 약제 중 내성을 보이는 약제 대신 감수성을 보이는 약제를 사용했을 때 이것이 예후에 미치는 영향을 분석한 임상연구는 아직 없습니다. 하지만 in vitro 연구나 후향적 관찰연구 등을 토대로 했을 때 예후에 긍정적인 영향을 줄 수 있는 것으로 추정해볼 수는 있습니다. 가이드라인에서는  감수성을 보이는 FQ을 사용할 수는 있지만 효과를 보일 것으로 예측되는 약제로 간주하지 않도록 권고하고 있습니다. 이때 Lzd나 Dlm 추가 여부에 대한 명확한 지침은 아직 없으므로 추가적인 연구 진행이 필요해 보입니다. 그런데 강형석 과장님 증례에서 Dlm를 추가하기 전 Bdq을 먼저 고려하지 않은 이유가 있는지요?

강형석: Dlm와 Bdq 모두 허가받은 투약 기간이 24주에 불과하고 동반 투약은 권고되지 않고 있습니다. 부작용으로 중단하는 상황이 발생하거나 6개월 이상 유지가 필요할 것으로 생각되는 경우 Bdq으로 교체 혹은 변경해 유지할 수 있도록 wash-out 기간이 1주일로 상대적으로 짧은 Dlm를 먼저 선택했습니다.

전두수: 2011년 WHO 지침에서 MDR-TB 치료에 권고되고 있는 약제 수나 치료 기간은 MDR-TB로 처음 치료받는 환자에게 해당하는 사항이므로 유병 기간이 길고 다양한 약제에 내성을 가진 국내 환자들은 결국 개별적인 접근이 필요합니다.

류영하: 10명의 환자 중 Dlm 투여를 중단하지 않고 끝까지 투여한 환자는 몇 명입니까?

강형석: Dlm를 투약 중인 환자를 제외한 7명의 환자 중 1명은 심한 구역 및 구토, 1명은 심한 말초신경병증, 1명은 심한 전신허약감으로 중단했습니다. 의미있는 QT 증가를 보였지만 약 10일간 QT 증가와 관련된 동반약제를 중단한 상태에서 재투약한 1명을 포함해 4명의 환자는 모두 6개월 투약을 종료했습니다.

이태훈: Dlm나 Bdq을 추가할 경우 Mfx보다 Lfx을 선호하십니까?

강형석: Dlm나 Bdq을 투여하는 환자들은 대부분 FQ에 내성을 보여 동반약제로 쓰는 경우가 드뭅니다. 하지만 효과적인 약제로 포함시킬 경우 안정성과 연관된 권고에 따라 Mfx보다 Lfx을 선호했습니다. 그러나 경험적으로 Cfz 병용투여 시 특히 QT 증가에 영향이 큰 것으로 보이며 Mfx나 Clr은 큰 영향을 주지 않는 것 같습니다.

이태훈: 2014 WHO companion handbook에 Dlm, Bdq은 Cfz과 병용 투여 시 특히 주의가 필요하다고 명시돼 있지만 개인적인 경험으로는 병용 투여 시 큰 문제가 없었던 것 같습니다.

전두수: 면밀한 모니터링 하에는 충분히 사용 가능하다고 생각합니다.

최은영: DST 결과가 일정하지 않은 약제는 과거 사용 유무에 따라 효과를 판단하십니까?

강형석: 과거 치료 결과를 가장 중요하게 고려합니다. 과거 분류에 따른 1군(E, Z), 4군 약제의 경우 DST 결과 자체의 신뢰도가 낮으므로 만약 사용하지 않은 약제이면서 반복 시행한 DST에서 일정하지 않은 감수성 결과를 보인다면 처방에는 포함하되 효과를 보일 것으로 예측되는 약제로 포함하지는 않는 편입니다.

목정하: Z는 약제 조합에 무조건 포함시키고 있는데 Z에 내성을 보이는 환자의 경우 이를 대신해 새로운 항결핵제를 사용하는 것이 가능한지 궁금합니다.

강형석: Z 투여 후 치료에 실패했거나 DST 결과에서 내성이 확인된 환자에서는 Z를 효과적인 약제로 간주하고 있지 않습니다.

전두수: 과거에는 네 가지 2차 항결핵제+Z 조합이 권고됐으나 최근 개정된 가이드라인에서는 Z 내성이 신뢰성 있는 DST를 통해 확인됐거나 충분히 근거있는 임상적 이유로 내성을 보일 것으로 판단되는 경우에는 Z를 제외할 수 있고, 이때 다른 약제를 추가해 모두 5가지 효과가 기대되는 약제들로 집중치료기 처방을 구성하라고 권고하고 있습니다.
최은영: 2016 WHO 가이드라인에서 권고되는 단기요법은 어떤 환자군에 적용할 수 있습니까?

목정하: 단기요법은 2차 항결핵제에 내성을 보이지 않거나 내성을 보이지 않을 것으로 기대되는 환자에게 Z, FQ, 주사용 2차 항결핵제, Cfz, E, 고용량 H 등을 포함한 약제 조합을 9~12개월간 투여하는 것입니다. 단, 이러한 약제에 내성이 확인되면 단기요법 시행이 권고되지 않습니다. 국내 MDR-TB 환자는 상당수가 E이나 Z에 내성을 보이므로 이대로 적용하기에는 한계가 있을 것 같습니다.

전두수: 현재 Lzd, Dlm 등을 포함한 단기요법의 효용성에 대한 연구가 다양하게 진행되고 있으므로 향후에는 국내 환자에게 단기간 적용할 수 있는 효과적인 약제 조합이 제시될 것으로 기대됩니다.

목정하: 신속내성검사에서는 H, R 내성이 확인되지만 Phenotypic DST 결과에서는 MDR-TB로 진단되지 않은 경우에 Dlm를 사용할 수 없습니까?

전두수: 과거에는 Phenotypic DST로만 MDR-TB를 진단할 수 있었으나 최근에는 Genotypic DST 결과로도 MDR-TB를 진단할 수 있게 됐습니다. 이 경우, MDR-TB에 해당한다면 상황에 따라 Dlm를 사용할 수 있을 것입니다.

최은영: 이런 경우 고용량 H를 고려해 볼 수 있지 않을지요?

전두수: 신속내성검사에서 inhA 유전자 돌연변이가 확인된다면 고용량 H가 효과적일 수 있으나 Phenotypic DST와 Genotypic DST 결과가 다른 경우에 고용량 H 효과는 검증되지 않았습니다.

목정하: 균 음전된 환자에서 유지 약제 보강을 위해 wash-out 후 Dlm를 추가하는 것이 맞는지 아니면 다른 약제에 내성을 보일 가능성을 대비해 사용하지 않고 남겨두는 것이 맞는지 궁금합니다.

강형석: 환자의 상황에 따라 다르게 적용해야 하겠지만 Dlm의 sterility effect에 따른 재발감소로 인한 이익과 재배균 등 치료실패로 이행되는 사례에서 내성 획득의 위험성을 모두 고려해야 할 것으로 보입니다. 따라서 치료 중반기 이후에는 가능하면 Dlm는 추가하지 않는 것이 좋을 것 같습니다.

강보형: 치료 중 균 음전이 유지되고 있으나 이후 시행한 DST에서 투여 중인 약제 몇 가지에 대한 내성이 확인됐다면 약제 조합을 변경하는 것이 나을지요?

전두수: DST 신뢰도가 그리 높지 않아 감수성을 보이더라도 치료에 효과를 보이지 않을 수는 있으나 적어도 내성이 확인됐다면 이에 준해 약제를 변경할 필요가 있다고 생각합니다. 정리·메디칼라이터부

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