Top 1 
J Thorac Cardiovas Surg 2014;148(1):e1-132
Citation: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.05.014
ACC·AHA 판막성 심질환 가이드라인
대동맥 협착증 치료에 'TAVI' 첫 제시

올 상반기 심혈관질환 분야에서 가장 많이 읽힌 논문은 지난 2014년 미국심장학회(ACC)/미국심장협회(AHA)가 공동 발표한 성인 판막성 심질환 환자 가이드라인으로 집계됐다.

이 논문이 가장 많이 읽힌 이유는 대동맥 협착증과 승모판막 협심증에 각각 경도관대동맥판막이식술(TAVI)과 경도관승모판판막치환술(TMVR)과 같은 새로운 중재술적 치료전략을 권고사항에 처음 추가했기 때문으로 분석된다.

기본 치료전략은 수술적 전략인 대동맥 판막치환술(AVR)이지만, AVR 관련 수술 위험도가 높은 환자 중 심장판막수술팀이 필요하다고 결정한 경우(권고등급 Ⅰ, 근거수준 C), AVR 적응증에는 해당되지만 수술위험도가 높고 TAVI 후 생존기간이 12개월 이상으로 예상되는 경우(Ⅰ, B) TAVI를 우선 권고했다. AVR 적응증에 해당되면서 수술 위험도가 높은 이들에게도 고려할 수 있도록 했다(Ⅱa, B).

TAVI에 대한 권고사항은 유럽이 먼저 마련했다. 2012년 유럽심장학회(ESC)와 유럽심장흉부외과학회(EACTS)는 판막질환 가이드라인(European Heart Journal 2012. 8월 24일자 온라인판)을 내면서 TAVI는 대동맥 협착증 환자 중 AVR을 시행하기 힘든 환자에게 할 수 있다고 권고했다(Ⅰ, B). 또 AVR이 가능한 환자 중 수술 관련 위험도가 높을 경우에도 고려할 수 있도록 했다(Ⅱa). 단 수술 관련 위험도가 낮은 환자에게 TAVI를 시행하는 것은 권고하지 않았다.

TMVR도 수술 위험도가 높은 승모판막 협심증 환자의 대체 치료전략으로 제시됐다. 다만 역시 장기적인 안전성을 장담할 수 없는 만큼 시행시기는 중재술을 시행하지 않았을 때와 비교했을 때 위험도, 효과의 지속성, 예후에 따라서 판단하도록 했다.

따라서 중증 승모판막 협심증 환자 중 수술 위험도는 높지 않지만, 경피적 승모판 풍선 절개술(PMBC) 적응증에 해당하지 않거나 기존에 실패한 이들에게 적용하도록 했다(Ⅰ, B). 또 중증 증상성 환자에게 고려할 수 있다는 내용도 추가됐다(Ⅱa, C).

ACC/AHA 가이드라인에 중재술 관련 전략들이 추가되면서 환자들의 위험도 평가 전략도 개정됐다. 기존에는 미국흉부외과학회(STS)의 척도만 제시했지만, 이번 업데이트에서는 STS 척도와 함께 환자의 허약 정도, 주요 장기 시스템의 문제, 수술 특정 장애(procedure-specific impdeiments) 등도 함께 평가하도록 했다.

Top 2 
JACC 2013;62(16):e147-239
Citation: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.019
4년 만에 발표된 ACC 심부전 가이드라인
질환 정의 명확히 제시…HFpEF 새롭게 정리

2위는 2013년 JACC에 발표된 심부전 가이드라인이다. 이 또한 2009년 업데이트 이후 4년 만에 발표되면서 많은 부분이 바뀌었는데 이 점이 많은 읽힌 배경으로 추정된다.

심부전은 질환 특성상 진단이 어렵다는 게 단점인데, 이를 위해 이번 가이드라인에서는 질환의 정의를 명확히 했다는 점이 특징이다. 가이드라인에서는 그간 진행된 연구를 토대로, 박출량 기준에 따라 40% 이하면 박출량 저하 심부전(HFrEF)으로 정의했다. 또 박출량 보존 심부전(HFpEF)은 50% 이상으로 정의하면서도 41~49%인 경우는 경계성(borderline) HFpEF로, 또 40% 초과는 진행성(improved) HFpEF로 각각 정의했다. 또한 위험요소는 고혈압, 이상지질혈증, 비만, 당뇨병, 흡연 등으로 규정했다.

치료는 가이드라인이 반영된 약물치료(guideline-directed medical therapy)라는 개념을 사용해 사망률 혜택을 명확히 했다. 근거를 토대로 경구용 이뇨제를 비롯해 ACEI, ARB, 알도도스테론 길항제, Beta blockers, Hydralazine/isosorbide dinitrate(혈관확장제) 등에 대한 용량을 자세하기 기술해 놓은 것도 이번이 처음이다.

Top 3 
JACC 2013;61(23);e179-347
Citation: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.014
안정형 협심증/비ST분절 상승 심근경색 가이드라인
신규 항혈소판제제 1차 약제로 권고

3위도  2013년 ACC/AHA가 발표한 안정형 협심증/비ST분절 상승 심근경색 가이드라인이 차지했다. 그 배경 역시 새로운 변화 때문이다.

핵심은 경구용 항혈소판제인 티카그렐러를 안정형 협심증/비ST분절 상승 심근경색으로 침습치료나 약물치료를 받고 있는 환자에게 Class I 약제로 권고한 점이다.

Class I 권고는  ACC/AHA 가이드라인 권고안 중 최상위급의 권고를 의미한다. 이번 가이드라인에서는 초기 침습치료를 선택한 중등 또는 고위험 안정형 협심증/비ST분절 상승 심근경색 환자에 있어 PCI 시술 전 아스피린의 병행 치료제로 클로피도그렐과 함께 티카그렐러가 포함됐다.

또한 PCI 시술 시에는 클로피도그렐과 함께 프라수그렐 또는 티카그렐러 또는 IV GP IIb/IIIa가 추가됐다.