실제 임상에서 효과·안전성 재확인
실제 임상에서 효과·안전성 재확인
  • 임세형 기자
  • 승인 2016.07.04 13:39
  • 댓글 0
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ACC 2016 NOAC update
[ACC 2016 NOAC update]
지난 4월 2~4일 시카고에서 진행된 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2016)에서는 신규 경구 항응고제(NOAC) 전략을 리얼월드(real world)에서 다각도로 평가한 연구들이 선보였다. NOAC을 평가한 연구들의 범위도 실제 처방사례 분석에 그치지 않고 복잡한 임상상황에 대한 영향까지 확대됐다는 점도 눈여겨볼 부분이다.

리얼월드 주요출혈서 아픽사반 혜택
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리얼월드에서 아픽사반의 주요출혈 위험도 감소경향이 재확인됐다. 특히 아픽사반과 와파린, 다비가트란, 리바록사반을 각각 1:1로 비교했다는 점에서 실제 임상적용에 대한 추가적인 실마리를 제공해줄 수 있을 것으로 보고 있다.

연구팀은 “NOAC의 리얼월드 안전성 자료는 많지 않다”며 “비판막성 심방세동 환자에서 와파린 및 각 NOAC 제제별 주요출혈 위험을 비교했다”고 밝혔다.

이번 연구에서는 MarketScan Commercial과 Medicare supplemental 자료에서 2013년 1월 1일 ~ 2014년 9월 30일 경구 항응고제를 처방받은 18세 이상 환자들의 주요출혈 위험을 비교했다. 주요출혈은 약물처방 기간 또는 처방기간 후 30일 이내에 입원이 필요한 출혈로 정의했다.

대상환자군 중 와파린군은 1만 6761명(35.81%)으로 다른 약물군 대비 고령이었고, 베이스라인 CHA2DS2-VASc 점수가 높았다. 이 외 아픽사반군은 6747명(14.42%), 리바록사반군은 1만 7860명(38.16%), 다비가트란군은 5435명(11.61%)을 대상으로 했다.

이들을 아픽사반-와파린 비교군 6441명, 아픽사반-다비가트란 비교군 4828명, 아픽사반-리바록사반 비교군 6721명으로 분류해 비교한 결과 아픽사반군 대비 리바록사반군의 출혈 위험도는 2.05배, 와파린군은 2.06배 높았다. 다비가트란군의 출혈 위험도는 1.25배 높았다.

아픽사반 투여 순응도 유의하게 높아
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아픽사반은 리얼월드에서 순응도 혜택도 확인했다. 궁극적으로 심방세동 환자의 혈전색전성 뇌졸중 위험도 감소를 위해 장기간 약물을 투여한다는 점을 고려할 때 환자의 순응도도 적잖이 중요하다는 평이다.
연구에서는 독일 IMS 자료와 영국 Clinical Practice Research Datalink에서 2012년 12월 ~ 2014년 10월의 자료를 회귀적으로 분석, 최초 NOAC 투여부터 다른 약물로 전환하거나 투여를 중단할 때까지의 경향을 추적관찰했다. 투여중단은 이전 처방부터 60일 이내 NOAC을 추가로 처방받지 않은 경우로 설정했다.

대상환자로는 아픽사반군 2779명, 다비가트란군 3694명, 리바록사반군 1만 555명을 선정했다. 독일 코호트에서는 리바록사반의 중단 위험도가 11%(HR 1.11, 95% CI 1.01-1.21), 다비가트란의 중단위험도는 50%(HR 1.50, 95% CI 1.36-1.66) 높았다. 영국 코호트에서는 각각 37%(HR 1.37, 1.12-1.68), 85%(HR 1.85, 1.50-2.28) 높았다. 연구팀은 “리얼월드에서 약물투여 지속시간을 평가한 결과 아픽사반이 다른 NOAC보다 더 오래 투여된 것으로 나타났다”며 “차후 대규모 및 장기간 연구를 통해 실제 임상현장에서 NOAC의 사용패턴을 확인할 필요가 있다”고 제언했다.

ENGAGE AF-TIMI 48 연구서 급성 심장사망
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미국 브리검여성병원 Alon Elsen 교수는 심방세동 환자의 급성 심장사망 위험도에 대한 NOAC의 영향에 주목했다. Elsen 교수는 “최근 연구들에서 심방세동이 급성 심장사망과 연관성을 보였다”고 설명했다.
연구에서는 심방세동 환자의 급성 심장사망 발생률, 특징, 예측인자들을 평가하기 위해 ENGAGE AF-TIMI 48 연구에서 발생한 사망 사례를 분석했다. 급성 심장사망은 목격자가 있을 경우 증상발생 60분 이내 사망, 목격자가 없을 경우 생존 후 1~24시간 이내의 사망으로 설정했다.

2.8년 이상 관찰한 결과 총 2349명이 사망했다. 총 71%가 심혈관 원인 사망이었고, 급성 심장사망 역시 대부분 심혈관질환이 원인이었다. 대부분의 급성 심장사망은 원외에서 발생했고(92.8%), 목격자가 없었으며(47.7%), 증상이 발현되지 않은 사례가 많았다(66%).

급성 심장사망의 예측인자로는 고령, 심부전, 낮은 박출량, 지속성 및 영구성 심방세동 등이 나타났고, 심혈관 및 비심혈관질환과 구분되는 독립적인 인자로는 좌심실 비대증, 높은 심박률, 디기탈리스 사용 등이 꼽혔다. 약물별 분석에서는 와파린군 대비 에독사반군의 급성 심장사망 위험이 15% 낮았다.

3제 항응고요법에서 와파린 vs NOAC
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NOAC이 항응고요법에서도 적극적으로 고려될 수 있는 근거를 더했다. 특히 3제 항응고요법은 출혈 위험도를 높이기 때문에 출혈 위험에서 혜택을 보이는 NOAC과 일반적으로 사용되는 와파린 포함 전략을 비교했다.

연구에서는 2010년 9월~2015년 9월 13개 의료기관의 의료기록을 분석했다. 와파린 + 이중항혈소판요법(DAPT)군은 2만 4520명, 리바록사반 + DAPT군 4340명, 아픽사반 + DAPT군 2020명 간 두개내출혈, 위장관출혈, 기타 출혈(비강출혈, 심막혈종, 근육혈종, 혈흉 등)을 비교했다.

그 결과 위장관출혈은 와파린 + DAPT군 20.3%, 리바록사반 + DAPT군 17.3%, 아픽사반 + DAPT군 16.3%로 와파린 병용군에서 유의하게 높았다.

이와 함께 두개내출혈은 각각 4.3%, 2.8%, 3.5%, 기타출혈은 9.5%, 7.8%, 7.9%로 와파린 병용군에서 유의하게 높았다. 연구팀은 “이 연구는 와파린을 활용한 3제 항응고요법의 출혈 위험도 더 크다는 점을 보여줌과 동시에 리바록사반, 아픽사반 NOAC을 포함한 항응고요법에서는 출혈 위험도가 유사했는 점을 확인시켜 준다”고 정리했다.


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