미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 2014년판 ‘비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 관리 가이드라인’을 통해 항혈소판요법과 관련한 로드맵을 총정리했다. 가이드라인은 알고리듬을 사용해 NSTE-ACS의 발현시점부터 입·퇴원에 이르기까지의 치료전략을 일목요연하게 안내하고 있다.

이 알고리듬을 따라가면 각각의 치료전략에 따라 어떤 항혈소판제를 언제·어떻게 적용해야 하는지를 한눈에 볼 수 있다<그림>. 항혈소판제 치료의 큰 틀은 변화가 없는 가운데, 가장 눈에 띄는 대목은 P2Y12 억제제 선택의 변화다. 초치료에서 아스피린에 더해지는 병용전략(이중항혈소판요법)으로 P2Y12 억제제가 주를 이루며, 이 가운데 신규 약제인 티카그렐러와 프라수그렐이 클로피도그렐에 우선되는 선택으로 언급되고 있다.

아스피린, 1차선택 후 무기한 사용
알고리듬은 우선 ‘약물을 포함하는 비침습적 전략(2014년판 Ischemia-guided Strategy, 2011년판 Conservative Medical Management)’과 ‘24시간 이내 적용되는 초기 침습적 전략(Early Invasive Strategy)’의 두 줄기로 나눠 NSTE-ACS 환자의 치료전략을 제시하고 있다.

두 치료전략 모두에서 주된 항혈소판제 선택은 역시 아스피린이다. 가이드라인은 “금기사항이 없는 한 모든 환자에게 NSTE-ACS 발현 후 최대한 신속하게 아스피린(non-enteric-coated, chewable aspirin aspirin 162~325mg)을 적용해야 한다(Class I, Level A)”며 1차선택으로서 아스피린의 위치를 고수했다.
부하용량 후에는 아스피린 유지용량(1일 82~162mg)을 무기한 사용하도록 했다. 한편 과민성 또는 주요 위장관 불내약성으로 인해 아스피린을 사용할 수 없는 환자들에게는 P2Y12 억제제 클로피도그렐 부하용량과 함께 유지용량의 투여(I, B)를 권고했다. 아스피린의 대체수단으로서 클로피도그렐의 역할을 기존 그대로 가져간 것이다.

P2Y12 억제제, 티카그렐러 우선선택 언급
NSTE-ACS 환자의 항혈소판제 초치료는 아스피린 단독으로만 구성되지 않는다. 가이드라인은 “초기 침습 또는 비침습 전략 모두에서 금기사항이 없는 한 아스피린에 더해 12개월까지 P2Y12 억제제를 병용해야 한다(I, B)”며 1년 기간의 이중항혈소판요법(DAPT, dual antiplatelet therapy)을 권고했다.

티카그렐러
초치료에 추가되는 P2Y12 억제제로는 클로피도그렐(300mg 또는 600mg 부하용량, 이후 1일 75mg)과 티카그렐러(180mg 부하용량, 이후 1일 2회 90mg(I, B)만이 이름을 올렸다. 종합하면 NSTE-ACS 발현 시 항혈소판제 초치료는 침습·비침습 전략에 관계없이 아스피린 + 클로피도그렐 또는 티카그렐러의 이중항혈소판요법이 즉시 적용돼야 하며, 이를 12개월까지 유지한다는 것이 골자다.

여기서 가이드라인은 “조기 침습 또는 비침습 치료를 받는 NSTE-ACS 환자에서 P2Y12 억제제 사용의 경우, 클로피도그렐보다 티카그렐러를 우선적으로 사용하는 것이 타당하다(IIa, B)”며 P2Y12 억제제 초치료 선택에 있어 티카그렐러에 우선 순위를 두었다.

프라수그렐
또 다른 P2Y12 억제제인 프라수그렐은 침습적 전략인 경피적관상동맥중재술(PCI) 시점부터 등장한다. 가이드라인 권고안에 따르면, 이미 1일 1회 아스피린을 사용하고 있는 NSTE-ACS 환자들에게는 PCI 전 아스피린(non-enteric coated aspirin 81~325mg)을 적용해야 한다(I, B).

아스피린을 사용하지 않고 있는 환자들에게는 PCI 전 최대한 신속하게 아스피린(non-enteric coated aspirin 325mg)을 투여한다(I, B). 또한 스텐트를 통한 PCI 시술 전에 P2Y12 억제제(클로피도그렐 1일 75mg, 프라수그렐 1일 10mg, 티카그렐러 1일 2회 180mg) 부하용량을 적용해야 한다(I, B).

가이드라인은 “스텐트를 삽입한 환자, 즉 PCI 후에는 최소 12개월 동안 아스피린(1일 81~325mg)에 더해 P2Y12 억제제(클로피도그렐 1일 75mg, 프라수그렐 1일 10mg, 티카그렐러 1일 2회 90mg)를 사용해야 한다(I, A)”며 기존의 PCI 후 이중항혈소판요법 기간을 그대로 적용했다.

P2Y12 억제제 선택에 순위 부여
가이드라인은 여기서 또 한번 신규 P2Y12 억제제에 우선 순위를 두고 있다. “조기 침습전략으로 스텐트를 삽입한 환자에서 P2Y12 억제제의 치료는 클로피도그렐보다 티카그렐러를 우선하는 것이 타당하다(IIa, B)”, 그리고 “PCI 시술 환자 가운데 출혈 합병증 위험이 높지 않은 경우에는 P2Y12 억제제 치료 시 클로피도그렐보다 프라수그렐을 우선하는 것이 타당하다(IIa, B)”는 대목이다.