안면홍반 치료의 최신 지견
최근 ‘안면홍반 치료의 최신 지견’을 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 한양의대 노영석 교수, 아주의대 이은소 교수가 맡았고 고려의대 안효현 교수, 울산의대 이미우 교수, 서울의대 조소연 교수, 가톨릭의대 강훈 교수, 가톨릭의대 박철종 교수, 인하의대 최광성 교수, 부산의대 김문범 교수, 아주의대 이은소 교수가 차례로 강연했다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용에 대해 요약•정리했다.
좌장: 노영석(한양의대 교수, 한양대병원 피부과),
이은소(아주의대 교수, 아주대병원 피부과)
안면홍반 치료
안효현(고려의대 교수, 고려대안암병원 피부과)
피부의 광학적 특성
공기와 피부는 굴절율에 차이를 보이므로 그 경계면에서 빛 반사가 나타나고 일부는 투과되며 나머지는 흡수되거나 산란된다. 피부의 광학적 특성(optical property)은 복잡하고 역동적인 특징을 나타내는데, 크게 두 가지 요소로 설명된다. 첫 번째는 피부로 유입된 빛의 4~7% 정도가 반사되는 반사율로 'regular' 또는 'Fresnel' 반사율로도 불리며 피부의 반짝거림이나 윤기를 담당한다. 두 번째는 피부에 유입돼 흡수, 산란, 통과되는 93~96%의 빛 중 주로 진피층에 존재하는 콜라겐 섬유에 의해 산란돼 피부 표면으로 다시 돌아오는 빛(backscattered light)으로 피부 색조는 이 과정에서 상피 두께, 멜라닌, 헤모글로빈 등에 의해 결정된다. 피부에 존재하는 중요한 발색단(chromophore)인 헤모글로빈은 주로 보라색이나 파란색 계열의 단파장대 영역의 빛을 흡수하기 때문에 600 nm 이상의 붉은 계열 빛이 반사되는 양이 상대적으로 증가해 피부는 붉은 빛을 띄게 된다.
병태생리적 발생 기전
안면홍반의 병태생리적 발생 기전은 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나 다양한 유발인자에 의해 혈관 확장성이 증가해 나타나는 것으로 이해된다. 실제 홍반-모세혈관확장형 주사(erythematotelangiectatic rosacea, ETR) 환자에서 나타나는 혈관의 변화를 살펴보면 진피 상층부에 확장된 혈관이 관찰되고 과투과성, 혈장의 혈관외유출, 혈관신생이나 림프관신생과 관련된 지표 상승이 나타나며 ETR, 구진농포형 주사(papulopustular rosacea, PPR), 비류형 주사(phymatous rosacea) 환자 모두에서 transient receptor potential vanilloid (TRPV) 이온 채널의 과발현을 확인할 수 있다. 특히 주사 환자의 감각 신경 말단부에 나타나는 TRPV1 과발현이 신경혈관 조절장애의 원인으로 이해되고 있으며, 아드레날린 수용체와 같은 혈관활성 신경펩타이드가 만성 혈관확장 및 혈관신생을 유발함으로써 모세혈관확장증과 같은 혈관의 고정된 변화나 지속적 홍반을 일으키는 것으로 추정된다.
TRPV1과 transient receptor potential ankyrin (TRPA)1은 신경조직 또는 비신경조직에서 발현되는 수용체로 열, 알코올 등의 유발인자에 의해 활성화돼 substance P (SP), pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (PACAP), calcitonin gene-related peptide (CGRP)와 같은 신경펩타이드 분비를 유도한다. 이러한 신경펩타이드는 혈관확장, 혈장의 혈관외유출을 일으키며 비만세포, 대식세포, 호중구, T 세포 등을 활성화시켜 염증반응을 유발한다<그림 1>.
안면부 피부 관류는 신경학적 및 비신경학적 기전으로 조절되고 특히 교감신경에 의한 조절이 주목되고 있는데 이는 주로 온도 조절 기능과 관련되며 혈관수축을 일으킨다. 주사 환자가 α-아드레날린성 신호에 장애를 보인다는 점은 입증되지 않았으나 α2 아드레날린 수용체 작용제를 도포할 경우 안면홍반의 개선을 보인다. 교감신경에서 분비되는 noradrenlaine (NA)이나 neuropeptide Y (NPY)는 동맥을 수축시켜 관류를 줄이는데 주요 동맥이 아닌 보조 동맥이 수축될 경우에는 관류량이 늘어 일시적으로 홍반이 나타날 수 있는 것으로 추측되고 있다.
또한 최근 진행된 연구를 통해 주사 환자에서 증가돼 있는 cathelicidin LL37이 염증반응과 혈관신생을 유발하는 것으로 보고된 바 있다(An Bras Dermatol. 2016;91:59-63).
안면홍반의 분류 및 감별
안면홍반은 크게 1) 일시적 홍반/홍조(flushing), 2) 지속적 홍반, 3) 병변주변부 홍반의 세가지로 분류하고 넓게는 4가지로도 분류한다. 일시적 홍반 또는 홍조, 지속적 홍반의 경우 주로 안면 중앙부에 나타나고 확산성 양상을 띤다. 지속성 홍반은 염증이 완화된 이후에도 지속되 양상을 보인다. 병변주변부 홍반은 구진이나 농포 주변에 국소적으로 나타나는 홍반을 일컫는다. 이 외에 ‘blushing’은 감정적 또는 스트레스 상황에서 교감신경계에 의해 나타나는 염증과 관련 없는 일시적 반응으로 홍반에 비해 더 연한 분홍 빛을 띄며, 안면 중앙부, 뺨 주변, 귀 뒷부분, 목, 가슴 부위에 좀 더 균일한 양상으로 나타난다. 이들은 각각 다른 발병 기전을 가지는 것으로 추측된다. 여드름, 입주위 피부염, 지루성 피부염, 아토피 피부염, 습진, 백선 등에 의한 병변주변부 홍반이 주사와 함께 발생할 수 있으므로 발생 부위나 병력을 토대로 감별하는 것이 필요하다.
일시적 홍반이 발생하는 가장 흔한 원인은 열이며 감정 상태, 매운 음식이나 알코올 섭취, 운동 에 의해서도 나타날 수 있다. 또 폐경기 여성의 50~80%에서 나타나며 칼슘채널차단체, morphine, cyclosporin, rifampin, 안지오텐신 전환효소 억제제, 비스테로이드성 소염제나 아토피 피부염에 사용하는 tacrolimus 또는 pimecrolimus 연고를 사용했을 때도 발생할 수 있다. 그 외 국소 스테로이드제의 장기간 사용, 알레르기 비염에 사용되는 비강 스테로이드제, amiodarone, nicotinic acid, 고용량의 비타민 B6나 B12 사용에 의해서도 나타난다. 모세혈관확장성 광노화(telangiectatic photoaging, TP)는 ETR과 감별이 필요한데 TP는 ETR에 비해 일시적이지 않으면서 가쪽으로 분포된 홍반과 모세혈관확장증 양상을 보이고 신경성 비만세포 활성이나 matrix metalloproteinase (MMP) 매개 기질 재형성이 적게 나타나는 것으로 확인됐다(JAMA Dermatol. 2015;151:825-36). 광노화와 관련된 자외선B는 피부에서 혈관내피세포 성장인자를 상향조절하고 thrombospondin-1을 하향조절함으로써 신생혈관의 생성을 촉진시키는 것으로 보고된 바 있다(Br J Dermatol. 2005;152:115-21).
주사의 전반적 이해
이미우(울산의대 교수, 서울아산병원 피부과)
진단 및 분류
얼굴의 볼록한 부위에 일시적 홍반(홍조), 지속적 홍반, 염증성 병변, 모세혈관확장증을 포함한 일차 소견 중 1개 이상이 존재할 경우 주사로 진단할 수 있다. 일시적 홍반만 존재하는 경우를 전임상적 주사로 분류하기도 하며 지속적 홍반이 주사의 가장 중요한 소견이고 모세혈관확장증은 상대적으로 중요도가 낮은 지표이다. 피부가 매우 예민해져 있는 상태이므로 2차 소견으로 작열감, 따가움, 부종, 건조, 판(plaque) 등의 소견을 나타내기도 한다.
주사는 ETR, PPR, 비류형 주사, 안구형 주사(ocular rosacea)로 나뉘며 구진과 농포가 생긴 경우에는 ETR과 PPR의 구분이 어려울 수 있다. ETR은 홍조가 10분 이상 지속, 반복되고 폐경기 홍조와 달리 발한, 두통, 빈맥을 동반하지 않는다. 지속적 홍반, 즉 확산 홍반이 진단의 가장 중요한 기준으로 얼굴 중앙부가 가장 심하나 얼굴 가장자리로 진행될 수도 있고 귀, 목, 체간 상부까지 침범하기도 한다. 홍조 소견만 보이다가 지속적 홍반으로 질환이 진행되면 판을 형성하면서 피부가 매우 건조하고 거칠어져 화장품이나 국소제제에 대한 자극감이 심해지고 소양감을 호소하기도 한다. 여드름에 대한 과거력은 높지 않다. 이후 질환이 더욱 진행돼 구진이나 농포가 형성되면 확산 홍반 증상과 함께 구진, 농포 주위로 병변주변부 홍반이 함께 나타나 피부가 매우 민감하고 건조해지고 화장품이나 국소제제에 대한 자극감 또한 매우 심해진다. 구진과 농포는 비교적 치료가 잘 되는 편이나 확산 홍반은 치료되지 않고 지속되는 경우가 많다. PPR은 얼굴의 중앙부에 지속적이고 반복적으로 구진과 농포가 나타나지만 면포(comedone)는 없으며 눈가는 침범하지 않는다. 확산 홍반은 나타나지 않으므로 화장품이나 국소제제에 대한 자극감이나 피부 각질, 거침이 항상 존재하지는 않고 치료가 비교적 용이하다. 즉 ETR에서 질환이 진행돼 구진, 농포를 동반한 환자는 치료하기 어렵고 PPR만 나타난 환자의 예후는 양호한 편이다.
병리조직학적 소견
홍조만 나타나는 초기 ETR 환자는 진피의 모세혈관확장증이나 경미한 혈관주위 염증 소견이 관찰되지만 질환이 진행돼 판이나 구진, 농포를 동반하게 되면 진피의 염증뿐 아니라 상피 또는 모낭의 염증 소견도 함께 관찰된다. 구진이나 농포 없이 판 소견만 보이는 환자도 이미 모낭 주변으로 염증 소견이 관찰되므로 이로 인해 모낭이 파열돼 임상적으로 구진과 농포를 형성하는 것으로 추측된다. PPR 환자도 모낭, 모낭주변부, 혈관주변부 염증이 관찰된다.
감별진단
과민성 피부인 ETR이나 ETR에 PPR을 동반한 경우 다음과 같은 질환과의 감별진단이 필요하다. 자외선 노출에 의한 피부 손상은 얼굴의 중앙부 뿐만 아니라 가쪽 부위나 목을 포함한 좀 더 넓은 부위에 병변이 나타나고 간헐적 피부 발적이 없으며, 지루성 피부염은 코옆팔자주름(nasolabial fold) 부위에도 병변이 나타나고 피부가 민감하지 않다는 점에서 차이를 보인다. 또 스테로이드제의 장기간 사용으로 인한 주사양 피부염(rosacea-like dermatitis)은 확산 병변으로 눈꺼풀에도 병변이 나타나고 폐경기 홍조는 발한과 심계항진을 보인다는 차이점이 있다. PPR은 lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF), 유육종증(sarcoidosis), 면포가 존재하는 여드름과의 감별진단이 필요하다<그림 2>.
치료
주사는 자외선, 기온이나 날씨, 화장품, 음식, 감정 상태 등 일상적인 환경 자극에 의해 유발되므로 피부의 과자극성, 과반응성이 가장 중요한 특징이라고 할 수 있다. ETR이나 ETR에 PPR을 동반한 환자는 자극이 없는 화장품을 사용해야 하며, 경구용 항생제, 항히스타민제 등으로 치료하고 국소 calcineurin 억제제를 단기간 투여하거나 국소 α2 아드레날린 수용체 작용제를 도포하는 것이 도움이 된다. PPR은 경구용 항생제나 metronidazole을 투여하거나 국소 ivermectin을 도포해 치료한다. PPR은 비교적 치료가 용이하나 ETR은 잘 치료되지 않는다. 경증 ETR은 치료 시 홍반이 감소하지만 이후 환경적 유발인자에 의해 재발하는 경우가 많으므로 지속적인 관리가 필요하다. ETR에 PPR을 동반한 경우 구진, 농포는 비교적 잘 치료되나 확산 홍반은 지속되는 경우가 많고 재발이 쉬우며, 홍반성 판이 심한 환자들은 치료가 가장 어렵다. ETR은 가능한 빠른 시기에 치료를 시작해야 하고 호전되더라도 꾸준한 관리가 필요한 질환이다.
안면홍반 환자에서 피부 장벽의 재생 및 관리
조소연(서울의대 교수, 보라매병원 피부과)
피부 장벽
피부 장벽인 각질층(stratum corneum)은 각질세포(corneocyte)와 이를 둘러싼 지질이중층(lipid bilayer)로 이뤄져 있다. 각질세포 내부에 존재하는 각화유리질 과립(keratohyaline granule)의 주성분인 filaggrin이 분해되면서 천연보습인자를 형성해 각질층에 수분을 공급하고 pH를 낮춰 항균 효과를 나타내게 된다. 과립층(stratum granulosum)에서 분비되는 층판소체(lamellar body)에 의해 형성되는 각질층의 지질이중층은 투과 장벽, 항균 장벽 역할을 수행한다. 층판소체가 분비될 때 지질뿐 아니라 분해 효소인 serine protease, 항균 단백질인 human beta-defensin (hBD)-2, cathelicidin도 함께 운반된다. Kallikrein이라고도 불리는 serine protease는 각질층결합단백질(corneodesmosome)을 분해해 각질층을 탈락시키는데 pH가 빠르게 상승할 경우 성숙되지 않은 각질층이 탈락되면서 피부 장벽이 손상된다. 항균 단백질 중 defensin은 전염증성 매개인자에 의해 활성화되는 반면 cathelicidin은 비타민 D3에 의해 활성화되므로 주사 환자가 자외선에 노출될 경우 cathelicidine 농도가 높아질 수 있고 모낭충이 존재할 경우 chitin 성분에 의해 serine protease 활성이 증가해 간접적으로 cathlicidine 농도를 높일 수 있다. Serine protease, cathelicidine, TRPV1이 과발현되면 염증반응과 혈관확장이 유발됨으로써 피부 장벽이 손상돼 경피 수분 손실(transepidermal water loss, TEWL)을 늘리고 상피의 수분 함유량이 낮아져 결국 민감성 피부로의 변화를 초래하게 된다. 주사 환자의 약 82% 정도가 민감성 피부를 가진 것으로 알려져 있다<그림 3>.
치료
주사는 재발이 잘 되고 만성 경과를 나타내는 질환이므로 평생 관리가 필요하고 치료가 지연될 경우 질환이 진행돼 치료가 더욱 어려워질 수 있다는 점을 환자에게 숙지시켜야 하며 온도, 운동, 음식, 알코올, 스트레스와 같은 다양한 유발인자에 대해 충분히 설명할 필요가 있다. 또한 국소 스테로이드제를 포함해 주사를 악화시킬 수 있는 약물 사용 유무를 반드시 확인해야 하며 감정적으로 안정적인 상태를 유지하도록 한다. 이와 함께 피부 관리법에 대한 교육도 매우 중요한데 현재까지의 방법을 모두 재정립해 나갈 수 있도록 돕는다. 중성 세제를 사용해 부드럽게 세안하고 미온수로 헹궈내며 TEWL과 피부 장벽 기능을 회복시키기 위해 충분한 양의 보습제를 사용하도록 한다. 자외선 차단제는 외출 유무와 관계없이 365일 도포하도록 하며 여성의 경우 자외선 차단 효과를 높이기 위해 기본적인 피부 화장을 권장하고 있다. 스크럽 제제, 마스크 팩 등은 모두 권장하지 않으며 세안과 보습에 중점을 두고 교육한다.
요약
홍조만 존재하는 경우에는 증상이 거의 나타나지 않지만 염증이 생겨 피부 장벽이 손상되면 증상이 나타나게 되므로 염증반응을 차단하기 위해 피부 장벽을 보강하고 유발인자를 피하도록 교육하는 것이 중요하다.
국소 Brimonidine Gel의 효과 및 안전성
강훈(가톨릭의대 교수, 성바오로병원 피부과)
안면홍반 개요
ETR 환자에게 항생제를 투여할 경우 염증은 비교적 쉽게 치료되나 광범위한 모세혈관확장증에 의한 확산 홍반은 호전되지 않고 지속되는 경우가 많다. 주사 환자에서 홍조는 감각 신경에서 분비된 신경펩타이드가 인접한 혈관을 확장시킴으로써 유발되는 것으로 알려져 있다. 안면홍반은 주사의 모든 아형에서 공통적으로 나타나는 일차 소견으로 염증이 호전되더라도 지속되고 주로 얼굴 중앙부에 나타나며 진피의 표층 및 중층에 걸쳐 광범위한 모세혈관확장증이 관찰된다. 일시적 홍반은 수분~수시간, 지속적 홍반은 몇 일 이상 지속되며 병변주변부 홍반은 구진과 농포 주변으로 나타난다. 홍조는 신경성 염증이 가장 큰 원인으로 이것이 반복될 경우 지속적 홍반이 유발되므로 조기 치료가 중요하다.
주사 환자에서 국소 Brimonidine Gel 관련 임상연구 및 증례
효과
Brimonidine은 주로 소혈관에 존재하는 α2 아드레날린 수용체 작용제로 α1 수용체에 비해 α2 수용체에 1,000배 정도 더 높은 친화도를 가지므로 주사 환자의 안면홍반 치료에 적합한 약물이다.
Brimonidine은 기존에 녹내장 치료에 사용된 약물로 0.5% 도포제가 0.2% 안약에 비해 전신 약물 노출 농도가 낮고 하루 중 혈중 농도도 비교적 일정한 것으로 확인된 바 있다(Br J Dermatol. 2014;171:162-9).
국소 brimonidine gel 관련 2상 임상연구에서 3가지 농도 및 용량과 위약에 대해 임상의 홍반 평가(clinicians erythema assessment, CEA), 환자 자가 평가(patient self-assessment, PSA) 점수를 각각 0~4점으로 비교•평가한 결과 기저치 대비 도포 29일째 CEA, PSA 점수가 1점 또는 2점 상승한 비율 모두 위약군 대비 brimonidine gel 투여군에서 유의하게 높은 것으로 확인됐다(p<0.001, Br J Dermatol. 2012;166:633-41)<그림 4>. 3상 임상연구 결과도 마찬가지로 기저치 대비 도포 29일째 CEA, PSA 점수가 1점 또는 2점 상승한 비율 모두 위약군 대비 brimonidine gel 투여군에서 유의하게 높았다(p<0.001, J Drugs Dermatol. 2013;12:650-6). 또한 brimonidine gel은 투여한지 30분 후부터 위약과 유의한 차이를 보이며 홍반을 호전시키는 효과를 보였고(J Drugs Dermatol. 2014;13:699-704), Cochrane 체계적 문헌 고찰에서도 홍반 치료 시 brimonidine의 효과에 대한 근거를 확인했다(Br J Dermatol. 2015;173:651-62).
Patient-Reported Outcomes Of facial erythema (PROOF) 연구에서 brimonidine gel과 위약의 효과를 8일 동안 비교한 결과 홍조에 대한 환자의 치료에 대한 전반적인 만족도 및 CEA, PSA 점수 모두 위약군 대비 brimonidine gel 투여군에서 더 높은 것으로 확인됐다(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:2405-10). 또 환자의 외향 평가(patient's assessment of appearance, PAA)와 CEA, PSA 결과의 일치도를 알아보기 위해 진행된 연구에서 세 지표 간 서로 높은 상관관계를 보이는 것을 확인할 수 있었다(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:474-81).
국소 brimonidine gel 도포 후 나타나는 혈류역학적 변화를 관찰했을 때 brimonidine 도포 전에 비해 도포 60분 후에 직경이 유의하게 감소한 것으로 나타났다(p<0.0005).
이상사례
57세 여성 환자에게 brimonidine gel을 도포했을 때 도포 부위의 홍조는 개선됐으나 도포하지 않은 주변부가 붉어졌는데 이는 brimonidine으로 인한 만성 혈관수축에 대한 보상 반응으로 주변부 혈관이 확장된 것으로 이해된다. 하지만 이 여성은 여러 질환을 동반하고 있었으므로 다른 약물에 의한 영향도 있을 것으로 추정된다(JAMA Dermatol. 2015;151:1136-7).
Brimonidine gel 도포 후 홍반이 심해지는 경우가 소수에서 보고된 바 있는데 이는 비강 스테로이드 분무제를 장기간 사용했을 때 코막힘이 심해지는 약물성 비염(rhinitis medicamentosa) 증상과 유사해 이러한 증상을 약물성 피부염(dermatitis medicamentosa)으로 명명하는 것이 제안되기도 했다. Brimonidine gel이 알레르기성 접촉성 피부염을 일으킨다는 보고도 있다.
하지만 brimonidine gel과 위약의 이상사례를 비교한 임상연구 결과 홍반, 홍조, 가려움증, 자극 등의 이상사례 빈도에 있어 양 군 간 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 확인됐다. 대부분의 이상사례들은 도포한지 3주 이내에 나타났다(J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8:29-35).
약물 치료 시 'rebound'라는 용어는 원칙적으로 약물을 중단했을 때 증상이 더 악화되는 경우에 사용되지만 brimonidine gel과 관련된 임상연구에서는 brimonidine gel을 도포하다가 중단한 이후 또는 사용 중에 증상이 악화되는 경우를 모두 포함해 'rebound'라는 용어를 사용했다. Brimonidine gel을 도포한지 3~6시간 후 홍조가 나타나는 경우, 도포한지 10~12시간 후 원래 상태로 돌아가거나 더 악화되는 경우, 도포한지 3~4개월 후 대개 가려움증 등을 동반해 홍조가 나타나는 알레르기성 접촉성 피부염이 발생한 경우를 모두 'rebound'로 정의했는데 다양한 연구를 분석한 결과 'rebound' 측면에서 brimonidine gel은 위약과 큰 차이를 보이지 않는 것으로 확인됐다. 대부분의 약물처럼 증상이 악화되는 이상사례는 약물을 사용한지 15일 이내에 나타나고 약물 도포 3~6시간 또는 10~12시간 후에 나타났다. 주사 치료의 효과를 극대화하기 위해서는 우선 염증을 치료하고 피부장벽을 회복시키는 것이 중요하며 이후 brimonidine gel을 도포하는 것이 도움이 된다. Brimonidine gel은 주사 치료 후에도 홍조가 호전되지 않는 환자들에게 효과적이고 주사를 치료하는 약물은 아니므로 이를 국내 실정에 맞춰 적용하기 위해서는 적절한 전문가 합의가 필요할 것이다. 또한 처방하기 전 환자에게 사용법을 충분히 숙지시키는 것이 무엇보다 중요하다(J Drugs Dermatol. 2015;14:33-40).
주사 외 다른 질환에서 나타나는 안면홍반에 대한 치료 효과
Brimonidine gel은 당뇨병, 루푸스, 모공성 홍색 비강진(pityriasis rubra pilaris), 피부근염(dermatomyositis) 환자의 안면홍반 치료에도 효과를 보였으며, 자외선 노출에 의해 손상된 피부에서 지속적인 모세혈관확장증을 개선시켰다. 또한 주광 활성 광역동 치료(daylight-activated photodynamic therapy) 후 발생한 홍반을 개선시키는 효과도 보였다.
안면홍반 외 다른 효과
Brimonidine gel은 자외선 노출에 의해 발생한 피부 종양, 상피 과형성 및 세포 증식을 억제시키고(Photochem Photobiol. 2015;91:1479-87) 미성숙 흉터(immature scar)의 홍조를 감소시키며(J Dermatol Case Rep. 2015;9:87-8) 수술 후 발생한 경미한 출혈을 조절하는 효과도 나타내는 것으로 보고됐다(Dermatol Surg. 2015;41:872-3).
국소 Brimonidine Gel 사용 증례
박철종(가톨릭의대 교수, 부천성모병원 피부과)
접촉성 피부염을 치료한 후 증상은 호전되더라도 홍반이 지속적으로 남아있는 경우가 많은데 이럴 때 혈관수축 효과를 나타내는 α2 아드레날린 수용체 작용제를 사용하면 도움이 될 수 있을 것이다<그림 5>. 또한 지루성 피부염 환자는 코옆팔자주름 등 홍반 부위가 넓은 편인데 환자가 예민할 경우 혈관을 수축시키는 약물이 효과를 보일 수 있을 것이다. 연쇄상구균 감염으로 단독(erysipelas)이 생겼을 때 항생제와 함께 환자의 만족도를 높이기 위해 α2 아드레날린 수용체 작용제를 병용할 수 있을 것이다. 그 외 α2 아드레날린 수용체 작용제는 스테로이드제를 사용해 병변이 악화된 잠행성진균증(tinea incognito) 환자에서 홍반을 감소시키기 위한 목적으로 항진균제와 병용할 수 있고 스테로이드제 오남용으로 발생한 모세혈관확장증에도 일부 도움이 될 수 있을 것이다. 즉 α2 아드레날린 수용체 작용제는 주사뿐 아니라 다양한 염증성질환에서 발생한 홍반을 경감시키는 효과를 보일 수 있을 것이다.
최광성(인하의대 교수, 인하대병원 피부과)
14세 여성으로 어릴 때부터 양 뺨 및 턱, 미간 사이가 붉었고 시간이 지나면서 홍조가 심해져 내원했다. 얼굴이 전체적으로 붉고 모세혈관확장증, 모낭성 구진 소견을 보이는 모낭성 홍색 흑피증(erythromelanosis follicularis faciei et colli, EFFC) 환자로 V-beam과 I2PL로 치료했으나 크게 호전되지 않았다. 파라미터를 조정해 다시 시도해볼 필요가 있지만 환자가 현재 느끼는 불편감을 최소화하기 위해 내원하지 않을 때는 brimonidine gel을 도포하는 것이 도움이 될 것이다<그림 6>.
30세 여성으로 모공이 넓고 심한 지성 피부 환자였다. 모공을 줄이기 위해 isotretinoin을 처방했고 화학적 흉터 복원술(chemical reconstruction of skin scar, CROSS)을 실시했는데 CROSS 요법 시행 부위에 홍반이 생겼다. Brimonidine gel은 이렇게 시술 후 불가피하게 발생하는 홍반을 호전시키는 효과도 기대할 수 있을 것이다.
25세 여성으로 여드름이 심해 항생제로 치료한 후 염증은 호전됐으나 홍반이 지속적으로 남아 V-beam 치료를 시행했다. 이러한 환자에서도 홍반을 줄이기 위해 brimonidine gel을 도포하는 것이 도움이 될 수 있을 것이다. 여드름 치료제와 병용 시 최적의 조합에 대해서는 고민해 볼 필요가 있을 것이다.
김문범(부산의대 교수, 부산대병원 피부과)
여드름 홍반은 여드름 치료 후 존재하는 염증에 의해 유발되므로 여드름 후 홍반 또는 염증 후 홍반으로도 불린다. 19세 여성으로 여드름이 매우 심해 isotretinoin을 처방한 후 호전을 보였다. 하지만 이후에도 홍반은 소실되지 않았으므로 이런 경우에 brimonidine gel을 도포하는 것이 도움이 될 수 있을 것이다.
52세 및 70세 남성으로 각각 hydrochlorothiazide와 telmisartan 복용으로 만성 광선 피부염이 유발됐다. 치료 후 호전된 양상을 보였으나 여전히 홍반은 남아 있었는데 이런 환자에서도 brimonidine gel이 효과를 보일 수 있을 것이다.
56세 여성으로 광노화 및 열노화로 인해 모세혈관확장증과 홍반 소견을 보였는데 이런 환자에서도 brimonidine gel이 도움이 될 수 있을 것이다<그림 7>.
모낭성 병변은 약물로 비교적 잘 조절되는 편이나 혈관성 병변은 치료가 잘 되지 않는다. 따라서 호전되지 않는 홍반이나 혈관성 병변 치료 시 brimonidine gel 사용을 고려해볼 수 있을 것이다.
이은소(아주의대 교수, 아주대병원 피부과)
38세 남성으로 1년 전부터 입 주변이 붉은 증상이 있었으며 6개월 전부터는 눈 주변도 붉어지고 가끔씩 가려움증이 있어 개인의원에서 스테로이드제를 복용했다. 이후 증상이 호전됐으나 붉게 변하는 증상이 지속돼 내원했다. 환자는 근무 시 마스크를 착용한 것 때문에 증상이 나타난 것이 아닌지 궁금해했다. 알레르기성 접촉성 피부염과 주사의 감별을 위해 패치검사를 했으나 염화 코발트만 양성으로 확인돼 직업과의 관련성은 없는 것으로 확인됐다. 2012년부터 minocycline, hydrocortisone, tacrolimus, metronidazole gel, IPL vascular, V-beam 등으로 치료했으나 호전과 재발이 반복됐다. 2015년 1월에 brimonidine gel을 처방 받아 사용한지 4주 후 증상이 악화됐으나 13주 후에는 호전됐으며 2016년 3월에 brimonidine gel을 다시 처방 받았다<그림 8>. Brimonidine gel에 대한 환자 만족도는 매우 높은 편이며 현재는 2~3일에 한번씩 도포하고 있다.
Discussion
패널: 김상석(한림의대 교수, 강동성심병원 피부과), 이양원(건국의대 교수, 건국대병원 피부과)
김상석: Brimonidine gel이 국내에 처음 출시되는 만큼 환자에게 사용법, 효과 및 이상사례 등을 정확히 전달하고 자리매김하는 것이 중요하다고 생각합니다. 주사 치료에 중점을 둘지 홍반 치료에 중점을 둘지에 따라 전달되는 정보가 달라질 것입니다. 의사들은 보조적 치료제로 여길 수 있으나 환자들은 이 약물이 다른 약물이나 시술을 대체할 수 있다고 생각할 수도 있습니다. 개인적으로 보조적 치료제가 아닌 주요 치료제 개념으로 사용되기 위해서는 임상연구 결과들이 더 누적될 필요가 있다고 봅니다.
노영석: 강훈 교수님이 발표하신 내용 중 brimonidine gel 투여군에서 CEA, PSA 점수가 1점 또는 2점 상승한 비율이 위약군보다는 높았으나 1점 상승한 비율도 70% 정도 수준이었습니다. 나머지 30% 환자는 1점도 상승하지 못한 것이므로 치료에 효과를 보이지 않은 것인지요?
강훈: 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)에서 허가된 brimonidine gel의 적응증은 주사 환자에 국한되므로 임상연구 대상자에 염증 소견을 보이는 주사 환자도 포함됐습니다. 이것이 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다. 홍반이 호전된 비율은 상당히 높았으므로 결국 적응증을 잘 선택해서 사용하는 것이 중요할 것입니다.
노영석: Brimonidine gel은 도포한지 12시간이 지나면 효력이 저하됨에도 불구하고 아침에 1번만 도포하는 것은 활동하는 시간에 불편감을 없애기 위함인 듯하고 치료의 개념은 아닌 것 같습니다. Brimonidine gel은 홍반을 호전시키나 주사가 진행돼 염증이 심하거나 판을 형성한 경우에는 효과를 보이지 않고 이는 다른 피부질환에서도 마찬가지라고 생각합니다.
박철종: 다른 피부질환에 의해 홍반이 나타난 경우 질환 자체에 대한 치료를 우선적으로 시행해야 하고 홍반의 치료를 위해서 혈관을 수축시키는 brimonidine gel을 보조적으로 사용할 수 있을 것입니다.
노영석: 피부에 염증 등 다른 증상 없이 단순 홍반만 나타나는 경우나 다른 피부질환 치료 후 홍반이 소실되지 않은 경우에 brimonidine gel이 효과를 보이는 것 같습니다.
이양원: Brimonidine gel과 위약 간 이상사례 발생률에 차이를 보이지 않은 것으로 확인됐는데 장기간 진행된 연구가 있습니까?
강훈: 52주까지 진행된 연구에서 이상사례 발생률에 차이는 보고되지 않았습니다.
노영석: Brimonidine gel을 주사 초기에 사용할 경우 완치가 가능한지요?
이미우: 일시적 홍반만 존재하는 전임상적 주사인 경우 완치가 가능합니다.
노영석: 모세혈관확장증에도 효과를 보이는지요?
강훈: 도플러를 사용한 논문에서 모세혈관확장증 환자에게 brimonidine gel을 도포했을 때 혈관 직경이 42% 감소한 것을 확인했습니다.
이양원: 지루성 피부염과 ETR, PPR 간 감별진단이 가능한지 궁금합니다.
지루성 피부염과 주사는 모두 일차 소견으로 지속적 홍반이 나타나므로 감별진단이 쉽지 않습니다. 하지만 주사는 지루성 피부염과 달리 일차 소견으로 홍조, 이차 소견으로 작열감이 나타나고 피부가 훨씬 민감합니다. 즉 과도하게 민감한 피부, 생활환경 속 유발인자에 의해 자극된다는 점, 언제든 악화될 수 있는 간헐적 피부 발적 소견이 두 질환을 구분할 수 있는 기준이라고 생각합니다.
김문범: 두 질환을 감별하는 것보다 함께 치료하는 것이 더 효과적일 수도 있겠습니다.
이은소: Brimonidine gel은 서양인을 대상으로 임상연구가 진행됐기 때문에 이를 국내 환자에게 적용할 때 어떤 차별점을 둘지에 대해서는 고민이 필요할 것 같습니다.
노영석: 대개 짧은 진료 시간에 주사를 진단해야 하므로 얼굴의 중앙부에 홍반이 존재하는지를 중요하게 관찰해야 한다고 생각합니다. 주사 환자는 일반적으로 얼굴 중앙부에 병변이 나타나는데 이은소 교수님께서 소개한 환자는 턱 부위에 국한된 병변을 보이는 경우는 주사가 아닌 것으로 판단해야 할 것 같습니다.
이미우: 눈 주변, 입 주변에 붉은 병변을 보이는 경우도 주사로 분류될 수 있습니다.
노영석: 입 주변 병변은 대개 구진, 농포를 동반하고 중년 여성에서 호발하며, 홍반성 판을 형성하는 경우는 드뭅니다.
김문범: 이런 경우는 periorificial 병변으로 보는 것이 더 적합해 보입니다.
강훈: 꼭 주사 환자가 아니더라도 brimonidine gel을 사용할 경우 홍반을 호전시킬 수 있다는 점에 의의가 있는 것 같습니다.
이은소: 소개 드린 환자는 brimonidine gel을 도포한지 4주 후에는 증상이 오히려 악화됐으나 13주, 16개월 때는 호전됐고 환자의 만족도도 상당히 높았습니다.
강훈: 서양인을 대상으로 진행된 임상연구에서도 도포한지 3~4주 후에는 오히려 증상이 악화됐으나 장기간 도포했을 때 호전되는 양상을 보였습니다.
이은소: 환자에게 초기 3~4주까지는 효과가 없거나 오히려 증상이 악화될 수 있음을 충분히 숙지시키는 것이 중요할 것 같습니다.
김문범: Brimonidine gel을 도포하면 홍반도 호전되지만 염증반응도 줄여주는 효과를 보이는 것 같습니다.
강훈: 임상연구에서 환자의 만족도와 의사의 평가 간 관련성을 보였습니다. 이는 단순히 홍반만 호전된 것이 아니라 염증반응도 감소했기 때문에 나타난 결과로 판단됩니다.
갈더마: 실제 염증을 호전시킨다는 논문도 발표된 바 있습니다.
최광성: Brimonidine gel을 지속성 홍반에 사용할 경우 환자의 만족도가 낮을 수 있지만 원인 피부 병변이 치유된 후 홍반만 남아 있을 때 사용하면 만족도가 높은 것 같습니다. 앞으로 홍조만 있는 환자나 한국인 환자를 대상으로 한 연구가 추가적으로 진행된다면 약물을 사용하는 데 많은 도움이 될 것 같습니다.
정리•메디칼라이터부