미국 심장학계가 관상동맥질환 환자의 이중항혈소판요법, 이른바 DAPT(dual antiplatelet therapy) 전략의 적용기간과 관련해 컨센서스를 모았다.

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 각각의 저널 JACC와 Circulation에 ‘이중항혈소판요법 적용기간에 관한 가이드라인’을 발표, 관상동맥질환 환자에게 1개월에서 1년 이상에 이르는 항혈소판제 병용요법을 적용하도록 권고했다. 이중항혈소판요법이라 함은 심혈관질환 예방을 목적으로 아스피린과 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러)를 특정기간 병용하는 전략을 의미한다.

항혈소판제 병용요법
현재 국내외 주요 가이드라인은 급성관상동맥증후군 환자에게 급성기부터 시작해 12개월간 아스피린과 P2Y12 억제제를 병용하는 이중항혈소판요법을 시행하도록 권고하고 있다. 약물용출스텐트(drug eluting stents, DES) 시술을 받은 관상동맥질환 환자들에게도 스텐트혈전증과 심혈관사건 예방을 위해 1년 정도까지 이중항혈소판요법의 사용이 권고된다.

이중항혈소판요법이 권고되는 이유는 단독 항혈소판제로는 심혈관사건의 재발을 막기에 한계가 있는 상황에서, 두 약제 병용을 통한 심혈관사건 예방효과에 대한 임상근거가 계속 보고되고 있기 때문이다. 다만 이중항혈소판요법 기간을 언제까지 가져가야 할 것인지에 대해서는 논의가 진행 중이다.

이중항혈소판요법 기간
이중항혈소판요법은 급성관상동맥증후군, 경피적관상동맥중재술(PCI), 허혈성 뇌졸중 등 심혈관사건 환자에서 스텐트혈전증이나 재발위험을 막기 위해 적용되는 항혈소판제 병용요법을 일괄 지칭한다. 현재까지는 아스피린에 P2Y12 억제제를 더하는 전략이 대표적이다.

이렇게 적용되는 이중항혈소판요법 기간이 끝나면 이후 다시 항혈소판제 단독요법이 평생토록 적용된다. 이중항혈소판요법은 강력한 항혈소판 효과를 통해 궁극적인 심혈관사건 위험을 줄이는 혜택이 있으나, 그에 따른 반작용으로 출혈위험이 상승하는 문제를 안고 있다. 때문에 학계에서는 이 전략을 언제 시작해서 얼마나 길게 끌고가야 할 것인지에 대해 많은 고민을 해 왔다.

12개월 전·후
최근에는 이중항혈소판요법을 1년 이상 장기적으로 적용하는 것이 위험 대비 혜택을 높여준다는 주장이 설득력을 얻고 있다. PCI 분야 최대 규모의 임상시험인 DAPT 연구에서 아스피린 + 클로피도그렐 또는 프라수그렐 병용요법을 30개월까지 연장하는 것이 12개월 요법과 비교해 심혈관사건 위험을 유의하게 낮추는 것으로 보고됐다.

심근경색증 동반 환자에서 스텐트 혈전증 발생률은 30개월군 0.5%, 12개월군 1.9%로 위험도가 73% 감소했다. 심근경색증이 없는 환자에서도 각각 0.4% 대 1.1%로 67% 위험도가 감소한 것으로 나타났다.
MACE(주요 심혈관사건)의 경우 심근경색증 환자에서 3.9% 대 6.8%로 위험도가 44% 감소했고, 심근경색증 비동반 환자에서는 각각 4.4% 대 5.3%로 위험도 감소폭은 17%로 줄었지만 유의한 혜택을 유지했다. 출혈 위험도는 30개월군에서 전반적으로 높게 나타났다.

PEGASUS-TIMI 54 연구에서는 심근경색증 후 1년가량이 지나 안정된 상태의 환자들에게 아스피린에 더해지는 P2Y12 억제제 티카그렐러 전략을 장기적으로 지속할 경우 최대 3년까지 심혈관사건 예방효과를 이어갈 수 있다는 것이 보고됐다. 3년 시점에서 티카그렐러 90mg과 60mg 그룹의 1차 종료점 빈도가 각각 7.85%와 7.77%로 모두 위약군(9.04%)과 유의한 차이를 나타냈다<그림 1>. 티카그렐러 90mg군은 위약군 대비 심혈관사건 상대위험도가 15%(hazard ratio 0.85, P=0.008), 60mg군은 14%(0.84, P=0.004) 낮았다.

반면 12개월 대비 6개월 요법의 비열등성을 보고한 연구들도 있다. 학계는 이에 근거해 PCI 후 이중항혈소판요법을 장기적으로 가져가되, 부득이한 상황으로 단기간에 중단해야 하는 경우에는 스텐트혈전증이나 심혈관사건 위험도 등 환자의 임상특성에 기반해 치료를 결정하도록 유도하고 있다.

경피적관상동맥중재술 후
ACC와 AHA는 이러한 논쟁에 합의된 표준을 제시하기 위해 새로운 가이드라인을 만들었다. 이를 위해 양 학회는 이중항혈소판요법 기간에 관한 연구들을 한데 모아 메타분석까지 실시했다. 가이드라인은 경피적관상동맥중재술을 받은 관상동맥질환 환자에게 이중항혈소판요법을 적용할 수 있도록 알고리듬을 제시하고 있다.

안정형허혈심장질환
여기서 환자들은 안정형허혈심장질환(stable ischemic heart diesease, SIHD)과 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)으로 나뉜다. 안정형허혈심장질환 환자에서 일반금속스텐트(bare metal stents, BMS) 삽입 후 이중항혈소판요법은 아스피린 + 클로피도그렐 전략을 최소 1개월간 적용하도록 했다. 약물용출스텐트를 삽입한 경우에는 아스피린 + 클로피도그렐 전략을 최소 6개월까지 권고했다.
한편 경피적관상동맥중재술 환자에서 출혈 합병증 없이 이중항혈소판요법에 내약성이 좋거나 출혈 고위험군(과거 출혈력, 경구 항응고제 사용)에 해당하지 않는 경우에는 1개월과 6개월보다 길게 치료를 연장할 수도 있다고 밝혔다. 반면 약물스텐트 삽입 후 중증 출혈 합병증 위험이 높은 환자들에게는 3개월 후 이중항혈소판요법 중단이 타당할 수도 있다는 견해가 제시됐다.

급성관상동맥증후군
스텐트를 삽입한 급성관상동맥증후군 환자에게는 아스피린에 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러)를 병용하는 이중항혈소판요법을 최소 12개월 적용해야 한다는 설명이다. 아스피린 용량은 81mg(75~100mg)이 권고된 가운데, P2Y12 억제제 선택에 있어서는 클로피도그렐보다 티카그렐러와 프라수그렐(출혈 합병증 위험 낮고, 뇌졸중 무병력 경우)이 선호된다는 입장도 표명했다.

ACS 환자에서도 스텐트 삽입 후 출혈 합병증 없이 이중항혈소판요법에 내약성이 좋거나 출혈 저위험군인 경우에는 12개월 이상의 장기간 전략을, 약물스텐트 삽입 후 출혈 합병증 위험이 높은 경우에는 6개월 후 중단하는 단기 전략을 권고했다<그림 2>.