유럽의 심혈관질환 예방 가이드라인이 4년만에 새롭게 선을 보였다.

당뇨병 환자의 대혈관합병증, 즉 직접적인 심혈관사건 예방에 경구 혈당강하제의 적용을 고려하도록 권고, 큰 변화를 추구한 것이 주목된다.

이 외에도 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방을 위한 혈압조절, 지질치료, 항혈소판제 사용 등이 뜨거운 감자로 이슈를 달궜던 터라, 관련 권고안에 이목이 집중되고 있다.

심혈관질환 예방 적응증

그간 심혈관 위험인자를 보유한 고위험군 환자들에게 스타틴이나 항고혈압제 등이 지질·혈압조절 이외에 심혈관질환 위험감소를 목적으로 권고돼 왔다.

이에 근거해 관련 적응증 또한 승인돼, 스타틴과 더불어 RAS 억제제 등 항고혈압제가 심혈관질환 예방에 온라벨(on-label)로 처방되고 있다.

하지만 항당뇨병제는 대혈관합병증 임상혜택과 관련해 명확한 결론이 어려워, 심혈관질환 예방에 직접적으로 권고된 적은 없었다. 이번 유럽 가이드라인이 처음으로 심혈관 사망과 전체 사망률 감소에 항당뇨병제의 사용을 명시함에 따라 해당 약제의 심혈관질환 예방 적응증 전망도 밝아 보인다.

현재 엠파글리플로진은 EMPA-REG OUTCOME 연구에 근거해 미국식품의약국(FDA)과 우리나라 식약처에 심혈관질환 예방 적응증이 신청돼 있는 상태다.

유럽 심혈관질환 예방 가이드라인

유럽심장학회(ESC)는 10개 유관학회와 공동으로 2016년판 심혈관질환 예방 가이드라인을 발표, European Heart Journal 2016년 5월 23일자 온라인판에 게재했다. 2012년(European Heart Journal 2012;33:1635-1701)에 이어 4년만에 업데이트된 개정판으로, 그간의 최신 임상연구들을 새롭게 반영한 결과다.

그동안 심혈관질환 예방과 관련해 혈압 목표치, 지질치료 전략, 혈당조절의 심혈관 임상혜택, 항혈소판제의 적용범위 등을 놓고 열띤 논의가 이어져 왔다.

때문에 지난 2013년 미국의 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방을 위한 지질·혈압 가이드라인 이후 유럽이 어떤 입장을 취할지 주목돼 왔다.

SGLT-2 억제제

가장 주목할 변화는 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방에 항당뇨병제를 권고한 대목이다.

ESC는 가이드라인에서 "제2형 당뇨병과 심혈관질환 동반환자에서 심혈관 사망 및 전체 사망률 감소를 위해 초기에 SGLT-2 억제제의 사용을 고려해야 한다"고 명시, Class IIa·Level B 등급을 부여했다.

권고등급 Class IIa는 '근거의 무게가 유용성과 효능 쪽으로 기울기 때문에 권고안 적용을 고려해야 한다'는 의미다.

근거등급 Level B는 '단일 무작위·대조군 임상시험(RCT)에 기반한 데이터'라는 뜻을 함축하고 있다.여기서는 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진의 심혈관 아웃컴을 검증한 EMPA-REG OUTCOME 연구를 지칭한다.

엠파글리플로진

ESC는 해당 권고안의 주요근거로 "심혈관질환 병력의 당뇨병 환자에서 SGLT-2 억제제를 통해 주요 부작용 위험 없이 심혈관질환 및 전체 사망률과 심부전 입원율까지 낮출 수 있었다"며 EMPA-REG OUTCOME 결과를 언급했다.

연구에 사용된 SGLT-2 억제제는 엠파글리플로진으로, ESC는 "가장 최근에 엠파글리플로진이 심혈관질환 사망률(38%), 전체 사망률(32%), 심부전 입원율(35%)을 표준치료 대비 유의하게 감소시켰다"고 부연했다.

이상을 종합하면 △ 심혈관질환·당뇨병 환자의 심혈관사건 예방 △ SGLT-2 억제제 엠파글리플로진 △ EMPA-REG OUTCOME의 3개 키워드에 방점을 찍을 수 있다.

심혈관 위험인자 관리전략

새 가이드라인은 또 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위한 혈당·혈압·지질·혈전 관리전략을 업데이트했다. 먼저 혈당조절 목표치는 당화혈색소(A1C) 7% 미만으로 권고됐다.

한편 "제2형 당뇨병 진단시점 또는 초기를 비롯해 신체가 연약하지 않고 심혈관질환이 없는 상태에서는 6.5% 미만조절을 고려해야 한다"며 환자특성에 따라 유동성을 뒀다. 고혈당 1차치료제로는 메트포르민을 앞세웠다.

논쟁이 있었던 당뇨병 환자의 혈압 목표치는 140/85mmHg 미만으로 잡았다. 다만 "뇌졸중, 신장병증, 알부민뇨 등에 대한 추가적 혜택을 위해 선택적으로(예; 특정 합병증 위험 높은 젊은 연령대 환자) 130/80mmHg 미만도 타당하다"는 입장이다. 당뇨병 환자의 1차치료 항고혈압제로는 RAS 억제제가 권고됐다.

당뇨병 환자의 지질치료에는 미국과 달리 목표치를 명시했다. 심혈관질환 초고위험군에 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만 또는 기저치 70~135mg/dL일 때 최소 50% 감소, 고위험군에서 100mg/dL 미만 또는 기저치 100~200mg/dL일 때 최소 50% 감소와 같은 식이다.

스타틴은 40세 이상 연령대의 모든 제1·2형 당뇨병 환자에게 심혈관질환 위험감소를 위해 사용하도록 권고했다.

한편 이번 가이드라인에서는 심혈관질환이 없는 당뇨병 환자에게 아스피린과 같은 항혈소판제의 사용이 권고되지 않았다. HDL 콜레스테롤 증가기전의 약제 또한 권고에서 제외됐다.