현지조사제도의 발전을 위해서는 현지조사를 거부하는 기관에 대한 처분을 강화해야 한다는 주장이 제기됐다.

건강보험심사평가원은 최근 발표한 ‘현지조사제도 중장기 발전방안 연구’(연구책임자 연세의대 예방의학과 박은철 교수)를 통해 이같이 주장했다. 

심평원에 따르면 현지조사제도는 국민건강보험법에 따라 보고 또는 서류 제출을 하지 않거나 거짓으로 보고하거나 서류를 제출할 경우, 그리고 검사나 질문을 거부·방해, 기피했을 때에는 1년의 업무정지 처분이 내려진다. 

이에 비해 현지조사를 실시한 의료기관에서는 부당금액에 대한 환수조치와 함께 부당 비율과 부당 금액에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받는다. 

즉, 동일한 부당비율이 있다고 가정할 때 현지조사 거부기관에 대한 처분이 상대적으로 강도가 약하다는 것이다. 

실제로 최근 5년간 현지조사 거부기관의 비율을 살펴보면 2010년 2.17%에서 2014년 3.15%로 늘었다. 또 현지조사 거부 기관에 대한 처벌로 115개의 기관에 업무정지 처분이 내려졌고, 3개 기관만 환수조치가 진행됐다. 

연구진은 “현지조사제도 거부기관은 1년의 업무정지 처분을 받지만 현지조사 실시기관에 대해서는 업무정지와 함께 부당금액 환수가 함께 이뤄지며, 게다가 업무정지 처분을 받은 거부기관은 폐업 후 재취업이 가능해 처분의 의미가 크지 않다”며 “현지조사 거부기관에 대한 의료법 등 타법의 적용 가능성을 검토, 거부기관에 대한 처벌 강화가 필요하다”고 주장했다. 

다만 연구진은 현재 업무정지 처분은 종별 월평균 부당금액 차이를 고려하지 않은 상태이기에, 처벌 강화 시 종별 차등에 따른 월평균 부당금액 적용이 필요하다고 제안했다.

현재 진행 중인 현지조사의 방식을 개선해야 한다는 목소리도 있었다. 

현행 현지조사제도의 조사방식은 요양기관에 직접 방문해 조사하는 형태로 단일화돼 운영 중인데, 현장조사 중심의 운영방식이 조사자들의 업무 피로도를 증가시킬뿐더러 조사대상자의 행정부담 발생 및 권리침해의 가능성이 크다는 지적이 있었다. 

심평원에 따르면 현장조사는 3명의 인원이 3일 정도에 걸쳐 진행되며, 이를 위한 조사기간은 의원급·약국은 1주일, 병원급은 2주 이내, 종합병원급은 4주 이내가 소요된다. 

연구진은 “현장조사가 위반 또는 부당한 행위에 대해 직접 확인함으로써 조사의 실효성을 높일 수 있다”면서도 “기존 행정조사 결과의 누적 및 전산 프로그램의 발달에 따른 모니터링 방식 개선, 서류조사의 효율성 등을 적절히 활용할 경우 불필요하게 현장을 직접 방문해 조사하는 형태를 최소화할 수 있다”고 주장했다. 

이에 연구진은 종별에 따라 약국과 보건기관은 서류를 토대로, 의원급 이상 의료기관은 현장조사를 실시하는 방식과 데이터 분석을 통해 부당내역의 정도를 구분하고 서류조사 방식과 현장조사 대상기관을 구분하는 방식 등 두 가지 방안을 제안했다. 

연구진은 다만 “두 방식 모두 서류조사 간 부당의 결과가 위반 사실 공표 대상에 해당하는 경우에 추가적인 현장조사를 실시함으로써 서류 조사 방식의 제한사항을 보완하는 방안이 필요하다”고 당부했다. 

이처럼 현지조사제도 운영에 따른 업무부담이 늘어난 만큼 이를 담당한 인력의 확대가 필요하다는 점도 강조했다. 

심평원에 따르면 급여조사실의 신규 직원 현지조사 교육기간은 5주, 실제 업무는 6~12개월의 적응기간이 필요하며, 현지조사 평균 근무시간은 3일 기준 35~40시간에 달한다. 

연구진은 “장단기적인 인력 보충을 통한 현지조사 인력 증가와 함께 주기적 교육을 통한 전문성 확보가 필요하다”면서 “장기간 근무로 인한 업무 만족도 및 효율성 감소 등 현지조사 담당자의 업무 생산성이 떨어지는 만큼 향후 업무의 효율성 증가를 위해서는 현지조사 인력 증가가 필요하다”고 강조했다.