뇌졸중 예방을 위한 이상적인 항응고제 선택
뇌졸중 예방을 위한 이상적인 항응고제 선택
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2016.05.30 13:55
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좌장 차광수
부산의대 교수
부산대병원 순환기내과

최근 '뇌졸중 예방을 위한 이상적인 항응고제 선택'을 주제로 좌담회가 개최됐다. 
좌장은 부산의대 차광수 교수가 맡았으며, 연세의대 최동훈 교수와 서울의대 채인호 교수가 차례로 강연했다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 정리한다.









2016 ACC/AHA 가이드라인

최동훈
연세의대 교수
세브란스병원 심장내과

2016 ACC/AHA 가이드라인 
항혈소판제 2제요법 기간 선택 시 
환자별 고려해야 할 점 제시



개요 
2016 ACC/AHA 가이드라인에서는 항혈소판제 2제요법(dual antiplatelet therapy) 기간에 대해 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)인 경우와 안정형 허혈성 심장질환(stable ischemic heart disease, SHID)으로 분류하여 권고하고 있다. 

안정형 허혈성 심장질환은 급성관상동맥증후군이 발생 후 1년 이상 경과했고, 재발이 발생하지 않은 경우로 정의한다. 허혈성 위험 및 스텐트 혈전증의 위험과 출혈 위험인자에 따라 위험-이득 비율이 달라진다. 허혈성 위험은 고령이거나 급성관상동맥증후군이 있는 경우에 많고 심근허혈이 있는 경우, 중증 관상동맥질환, 당뇨병, 만성신부전 등이 위험인자이다. 

스텐트 혈전증의 위험인자도 비슷하고 좌심실 박출계수가 떨어져 있거나 1세대 약물방출 스텐트를 한 경우, 작은 스텐트를 삽입했거나 잘못 배치된 경우에도 위험이 있다. 그리고 출혈 위험인자는 과거에 출혈이 있었거나 경구용 항응고제를 사용하는 경우, 여성, 고령, 저체중, 만성신부전, 당뇨병 등이 있다. 2제요법 치료의 유익성을 평가할 수 있는 점수체계도 발표된 바 있다(JAMA. 2016). 

안정형 허혈성 심장질환은 경피적 관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)을 시행한 경우에는 초기 금속스텐트(Bare Metal Stent, BMS), 약물방출스텐트(Drug Eluting Stent, DES) 삽입을 한 경우로 나누고, 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)을 한 경우에는 PCI 및 CABG의 과거력이 없는 경우로 분류했다. 

급성관상동맥증후군은 비ST분절상승(non ST segment elevation, NSTE)-급성관상동맥증후군 또는 ST분절상승 심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)을 모두 포함하며 의학적 치료를 한 경우, 혈전용해를 한 경우, BMS 및 DES를 포함한 PCI를 한 경우, 그리고 CABG를 한 경우로 분류했다. 

P2Y12 억제제 선택 시 고려할 점과 aspirin과의 병용지침 
급성관상동맥증후군 환자 중 관상동맥 스텐트를 삽입한 경우와 비ST분절상승-급성관상동맥증후군 환자 중 의학적 치료만 하는 경우에는 ticagrelor가 clopidogrel보다 더 선호된다. Prasugrel은 뇌졸중 위험을 높이기 때문에 뇌졸중 과거력이 있는 경우에는 사용하지 말 것을 권고했다.
 
한편, 급성관상동맥증후군에서 출혈위험이 높지 않거나 뇌졸중 위험이 없는 경우에는 prasugrel도 사용할 수 있다고 IIa로 권고한다. Ticagrelor는 90 mg 1일 2회, prasugrel은 10 mg 1일 1회를 권고하고 있는데, 특히 한국인과 같이 체형이 왜소한 경우에는 ticagrelor 60 mg 1일 2회도 효과적일 수 있다. 연구 결과에서도 위약에 비해서 ticagrelor 90 mg과 60 mg의 효과가 비슷했기 때문에 저체중일 때는 60mg 1일 2회 용법도 가능하다(NEJM. 2015;372:1791-800).

한편, 고용량 aspirin을 ticagrelor와 병용하는 경우, 저용량 aspirin과 병용하는 경우에 비해 ticagrelor의 효과가 감소된다는 연구가 있었다(Circulation. 2011;124:544-54). 따라서 aspirin은 300 mg보다는 100 mg을 권고하고 있다. 

2제요법과 warfarin을 병용하는 3제요법
2제요법과 warfarin을 병용하는 3제요법 시 INR은 2.0~2.5로 낮게 유지하고, 강력한 항혈소판제인 ticagrelor나 prasugrel보다는 clopidogrel을 선택하며, aspirin은 저용량을 사용하도록 한다.

PPI (proton-pump inhibitor)는 출혈 과거력이 있는 경우에 사용할 수 있다. 2제요법에 비해 3제요법에서 출혈이 확실히 더 많지만(Lancet. 2013;381:1107-15), 혈전증은 차이가 없기 때문에 3제요법은 최대한 짧게 유지하도록 한다. 심방세동이 동반된 경우에는 3제요법을 권고하며 clopidogrel은 3개월 정도 짧게 사용하고, 그 후에는 aspirin이나 warfarin을 사용하거나 최근에는 새로운 경구용 항응고제(new oral anticoagulation, NOAC)만 사용해도 된다는 의견도 있다. 

ISAR-TRIPLE 연구에서 3제요법을 6주 동안 시행했을 때와 6개월 동안 시행했을 때 큰 차이가 없다는 것을 보여서 3제요법은 짧은 기간 시행하는 것이 좋다는 주장이 계속 강조됐다(JACC. 2015;65:1619-29).

환자별 2제요법의 기간
PCI를 시행한 안정형 허혈성 심장질환 환자의 경우, BMS를 삽입한 경우에는 최소한 1개월 동안 2제요법을 사용한 후에 수술을 할 수 있다. DES를 삽입한 경우에는 2제요법을 6개월 이상 사용할 것을 명시했고, aspirin은 100 mg을 사용한다. 

여러 무작위배정 대조군 연구에서 2제요법을 3~6개월 정도 짧은 기간 했을 때와 길게 했을 때 차이가 없었음을 보였기 때문에 2제요법 최소 사용 기간이 기존의 12개월에서 6개월로 줄게 됐다(Lancet. 2015;385:2371-82). PCI를 한 급성관상동맥증후군 환자는 BMS와 DES에 무관하게 P2Y12 억제제를 12개월까지 사용하도록 한다. 

P2Y12 억제제는 clopidogrel, prasugrel, ticagrelor를 모두 사용할 수 있다. 그러나 급성관상동맥증후군에서는 ticagrelor를 조금 더 선호하며 뇌졸중 과거력이 있는 경우에는 prasugrel은 금기이다. PCI-CURE 연구에서 clopidogrel을 12개월간 병용했을 때, aspirin 단독요법보다 좋은 효과를 보였기 때문에 STEMI 환자의 경우 2제요법을 12개월 이상 사용해도 좋을 것이라는 제안이 있었다(NEJM. 2001;345:494-502). 

따라서 급성관상동맥증후군 환자에서 2제요법을 12개월 이상 사용했으나 출혈 합병증이 없는 경우에는 내약성이 있으면 계속 사용하는 것도 무방하다고 class IIb로 권고하고 있다. 그러나 출혈이 있는 경우에는 6개월 사용 후에 중단할 수도 있다. 

CABG를 하는 경우, 수술 후에 2제요법을 빨리 시작해야 하고, 급성관상동맥증후군인 경우에는 12개월을 권고한다. CABG를 하는 복재정맥에서는 aspirin만 사용하기보다는 clopidogrel을 병용하는 경우가 개통성이 좋기 때문에 복재정맥 이식편에 사용하는 경우에는 clopidogrel을 사용하는 것을 권고한다(Heart. 2012;98:1710-5). 

안정형 허혈성 심장질환인 환자의 경우 clopidogrel을 12개월 사용하도록 하고, 최근 급성관상동맥증후군이 있었다면 적어도 1개월 이상 clopidogrel을 사용하도록 한다. 과거에 심근경색이 있었지만 안정적인 경우에는 clopidogrel을 병용했을 때 사건 발생이 더 적었지만, 심근경색이 없었던 경우에는 큰 차이가 없고 주요 출혈은 더 많았다(JACC. 2007;49:1982-8). 

따라서 안정형 허혈성 심장질환 환자군에서 심근경색 과거력 또는 PCI 과거력이 없는 경우에는 2제요법의 유익성이 없고, 심근경색이 있는 경우에는 12개월 이상 사용하는 것도 가능하다. 
안정형 허혈성 심장질환 환자가 CABG를 하는 경우에는 12개월은 사용하도록 하며, 스텐트 삽입 시에 BMS는 1개월, DES는 6개월 이상 사용하도록 하고 출혈 위험이 없으면 12개월 이상 사용할 수도 있다. 

급성관상동맥증후군 환자들을 살펴보면, 비ST분절상승-급성관상동맥증후군에서 의학적 치료만 하는 경우에는 ticagrelor가 clopidogrel보다 선호된다. STEMI 환자에서 섬유소용해요법을 하는 경우에는 최소 14일 이상 2제요법을 시행할 것을 권고하고 이상적으로는 최소 12개월 이상 사용을 권고한다. 

STEMI 환자의 경우 TIMI28 연구에서 clopidogrel 병용이 위약 대비 좋은 효과를 보였기 때문에 clopidogrel을 사용할 것을 권고한다(NEJM. 2005;352:1179-89). 
최근 CABG를 시행한 급성관상동맥증후군 환자의 경우에는 1년 정도 2제요법을 사용하도록 하고, 의학적 치료만 한 급성관상동맥증후군 환자의 경우도 ticagrelor를 포함해 12개월 사용할 것을 권고하며, 혈전용해술만 한 경우에는 최소 14일 그리고 최대 12개월 동안 clopidogrel을 사용할 수 있다. 
PCI를 시행한 경우에는 BMS와 DES 모두 12개월 동안 사용한다. 급성관상동맥증후군 환자는 대부분 2제요법을 12개월 동안 사용하면 되고 출혈 위험이 적거나 출혈이 없었던 경우에는 12개월 이상 사용할 수 있다<그림 1>.

 

요약

비ST분절상승-급성관상동맥증후군, STEMI를 포함한 급성관상동맥증후군 환자는 의학적 치료를 하는 경우, 혈전용해술을 한 경우, PCI, CABG를 한 경우 모두 대부분 12개월 이상 사용하도록 한다. 
1년 동안 사용하는 것은 class I으로 권고하고 출혈 위험이 없는 경우에 그 이상 사용하는 것은 class IIb로 권고한다. 즉, 급성관상동맥증후군은 1년 동안 안정적일 때까지는 2제요법을 사용하고, 그 이상은 환자의 상태에 따라 사용해 볼 수 있다. 
안정형 허혈성 심장질환 환자에서는 PCI나 CABG를 시행하지 않은 경우에는 2제요법이 유익성이 없고, PCI를 시행한 경우에는 BMS는 1개월, DES는 6개월 동안 사용하고, 위험이 없다면 더 사용할 수도 있다. CABG를 시행한 경우에는 12개월 이상 사용하도록 한다. 

수술 시의 치료
PCI를 한 후 2제요법을 시행하는 환자에서 예정된(elective) 비심장성 수술을 해야 하는 경우에 BMS는 30일 이후로, DES는 6개월 이후로 하는 것이 적절하다. 그리고 수술 후 가능한 빨리 P2Y12 억제제를 재시작 하도록 하고, aspirin은 대부분 유지하지만 상대적인 수술의 위험에 따라 중단할 수도 있다. BMS를 삽입한 경우에는 30일, DES는 3개월의 간격을 두고 예정된 수술을 연기하는 것이 좋다. BMS를 삽입한 후 30일이 지나 수술할 수 있고, DES는 3~6개월 사이에는 수술에 다른 유익성과 위험성을 따져서 고려할 수 있으며, 6개월 이후로는 안심하고 수술할 수 있다. 

결론
Aspirin은 거의 모든 관상동맥질환 환자에게 지속적으로 사용해야 한다는 것이 확고하다. 2제요법은 허혈성 위험은 줄일 수 있지만, 출혈위험을 증가시키기 때문에 위험-이득 비율을 고려하여 사용해야 한다. 
가이드라인에서 여러 연구의 결과를 바탕으로 환자에 따라 2제요법 기간을 권고하고 있으므로 이를 참고하여 스텐트 혈전증 위험과 출혈 위험을 낮추는 방향으로 사용하는 것이 좋다. 


NOAC update

 

채인호
서울의대 교수
분당서울대병원 심장내과

심방세동 환자에서 항혈전치료를 통한 뇌졸중 예방 

심방세동(atrial fibrillation, AF)의 치료는 뇌졸중을 예방하는 것이 가장 중요하다. 뇌졸중이 발생한 환자 중 심방세동이 없는 경우에도 추적관찰 했을 때, 3년 사이에 1/3에서 심방세동이 발견됐다(NEJM. 2014). 
따라서 특발성 뇌졸중이어도 심방세동이 있을 수 있기 때문에 추가 검사를 할 필요가 있다. 나이가 들면서 심방세동이 발생한 것일 수도 있고, 과거부터 심방세동이 있었으나 입증하지 못한 경우일 수도 있지만 추적해 보면 심방세동이 나타나는 경우가 많다는 것을 시사한다.
심방세동에서 항혈전치료를 할 때, 일반적으로 지속성 또는 영구적 심방세동만 치료하는 것으로 알고 있지만, 혈전증 위험을 고려하면 발작성 심방세동도 동일하게 치료가 필요하다.

적절한 항응고제의 선택
CHADS2 점수는 심부전, 고혈압, 75세 이상, 당뇨병, 뇌졸중 과거력의 5가지로 이뤄져 있고, 2점 이상인 경우 항응고치료를 반드시 해야 한다(Circulation. 2006;114:e257-354). 

CHADS2 점수가 올라갈수록 뇌졸중 위험은 기하급수적으로 증가하기 때문에 warfarin과 같은 항응고치료의 중요성은 잘 알려져 있었다. 0점인 경우에는 aspirin을 사용하고, 최근에는 clopidogrel만 사용하기도 한다. 1점인 경우에 warfarin을 사용하지 못 하면 2제요법을 하기도 한다. 

CHADS2로 위험을 층화하기에 부족함이 있어 기존의 CHADS2 점수체계에 혈관질환과 65세 이상인 경우와 여성인 경우를 추가하여 CHA2DS2-VASc 점수가 개발되어 최근 사용되고 있다. 그리고 추가로 만성신부전증을 고려해야 하며, HAS-BLED를 이용해서 출혈 위험을 평가하여 항응고제 사용을 결정하도록 한다. 

항응고제의 사용을 살펴보면, 과거에는 VKA (vitamin K antagonists)인 warfarin을 사용했고, 최근에는 직접적 factor Xa 억제제인 xaban 계열의 apixaban, rivaroxaban, edoxaban이 사용된다. 이 외 fibrinogen을 fibrin으로 만드는 thrombin이 생성되는 것을 직접적으로 억제하는 dabigatran이 있다. 
Warfarin은 약물 농도 안전범위가 좁아 INR 목표를 맞추는 것이 힘들고, 모니터링의 번거로움이 있다. 이러한 warfarin의 불편함을 개선한 항응고제로 새로운 경구용 항응고제(new oral anticoagulation, NOAC)이 출시됐다. 

NOAC은 하나의 응고인자를 표적으로 하고, 다른 음식이나 약물과 상호작용이 적고, 고정된 용량을 사용할 수 있고, 모니터링을 할 필요가 없다는 장점이 있다. 

어떤 사람에게 어떻게 사용할 것인지에 대해서는 여전히 논란이 있지만 경구용 항응고제를 사용해야 하는 적응증 환자에게 warfarin 또는 diabigatran 또는 xaban 계열을 사용할 수 있다. 
CHA2DS2-VASc 2점 이상으로 항응고제를 사용해야 하는 경우 SAMe TT2R2 점수가 2점 이상인 경우에 NOAC을 사용하면 이점이 있다(Europace. 2015;17:711-7). SAMe TT2R2 점수는 여성, 60세 미만, 병력, 치료력, 흡연, 인종 등으로 구성되어 있다. 

국내 보험기준은 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증의 위험감소 목적으로 사용이 인정되므로 CHA2DS2-VASc 점수만 고려하면 된다. 그리고 CrCl (creatinine clearance)이 30 mL/min 미만인 환자는 권고되지 않고 임상적으로 유의한 출혈위험을 동반한 환자에게는 사용할 수 없다. 
NOAC 중에 dabigatran, rivaroxaban, apixaban을 비교했을 때 반감기는 모두 12시간 정도로 비슷하지만 rivaroxaban만 1일 1회로 임상연구를 진행해서 성공한 사례를 보였기 때문에 1일 1회 사용할 수 있다는 용법에서 장점이 있다.

한편, 신장 배설률은 dabigatran이 80%로 가장 높았다.

다양한 NOAC 제제의 임상연구 결과 고찰 
NOAC은 warfarin에 비해 출혈성 뇌졸중 예방 효과가 우월했고, 허혈성 뇌졸중에 대한 효과는 비슷했다. 심근경색 예방효과는 warfarin과 비슷했고, 모든 원인에 의한 사망 감소 효과는 NOAC이 더 우월했다. 

안전성 면에서 뇌내출혈은 warfarin에 비해 NOAC이 확실히 우수했으나, 위장관 출혈은 warfarin에서 더 우월했다(Lancet. 2014). 세부적으로는 뇌졸중 또는 전신색전증 예방은 dabigatran이 가장 뛰어난 효과를 보였고, 특히 허혈성 뇌졸중 예방에 있어 dabigatran 150 mg 1일 2회 용법이 가장 우수했다.

아시아인의 경우 체형 및 인구학적 특성이 서양인과 차이가 있어 효과의 차이를 보일 수 있어 아시아인만을 대상으로 NOAC의 연구 결과를 하위분석했다.
아시아인만을 분석한 경우, dabigatran은 warfarin에 비해 뇌졸중 또는 전신색전증 예방 효과가 더 우월했고 출혈 면에서도 이점이 있었다(Stroke. 2013;44:1891-6). 
Rivaroxaban은 동아시아인에서 전체군과 비교해 출혈성 뇌졸중에는 통계적으로 우월한 좋은 효과를 보였고, 허혈성 뇌졸중에도 다소의 효과를 보였다(Stroke. 2014;45:1739-47).  
Apixaban도 아시아인에서 warfarin에 비해 효과적이었고 출혈도 적었다. 비아시아인에서보다 아시아인에서 뇌졸중 발생 자체가 더 많았지만, 비아시아인에서보다 아시아인에서 뇌졸중 또는 전신색전증을 감소시키는 정도가 더 컸다(Am Heart J. 2014;168:303-9). 

NOAC 선택 시, 뇌졸중 재발이 있을 때는 dabigatran 150 mg 1일 2회를 선택하고, 신장기능이 좋지 않으면 warfarin 또는 rivaroxaban을 사용할 수 있지만, 중증 신장질환을 동반한 경우에는 warfarin을 사용하도록 권고한다.
위장관 증상이 있으면 rivaroxaban이나 apixaban이 권고되고, 출혈 고위험군인 경우에는 apixaban과 edoxaban이 권고된다. 1일 1회 사용으로 장점이 있는 약제는 rivaroxaban과 edoxaban이다<그림 2>.

 

NOAC 제제 사용 시 주의사항  
NOAC은 무좀 치료제와는 병용하지 않는 것이 좋다. 예정된 수술을 할 때 dabigatran은 신기능이 정상인 환자의 경우 저위험군은 1일, 고위험군은 2일간 수술 전에 미리 중단한다. 신장기능 저하 즉,  CrCl 80ml/min 이하인 경우 고위험군에서는 dabigatran은 수술 전 3일간 중단하고, xaban 계열은 2일간 중단하도록 한다.

NOAC의 해독제로 가장 먼저 출시된 dabigatran의 해독제 idarucizumab은 humanized monoclonal antibody로서 thrombin에 직접적으로 결합해 dabigatran보다 350배 이상 강력하게 결합해서 dabigatran의 효과 발현 기전을 저해한다. 

Andexanet-α는 factor Xa의 재조합 유도체로서 decoy receptor로 작용해서 cascade를 유지시킨다. 
최근 개발된 항체가 아닌 화학약품인 ciraparantag는 항응고제에 직접 결합하여 약제 작용을 저해하는데, 해당 약제는 xaban 계열, dabigatran, 저분자량 헤파린 등이 있다. Idarucizumab은 현재 FDA 허가를 받았고 국내에서도 사용할 수 있으며 andexanet-α와 ciraparantag도 곧 출시될 것으로 예상된다.

요약
심방세동은 진단이 늦어지는 경우가 많으므로 특발성 경색이 발생했을 경우에도 심방세동을 찾기 위해 노력을 해야 한다. 한국인은 다른 나라에 비해 warfarin의 INR 조절율이 낮은 것으로 보고되어 있으므로 NOAC 사용이 더욱더 권유될 필요가 있겠다. 일례로, 심방세동을 동반한 급성관상동맥증후군 환자에서 중재시술을 하는 경우, 항응고제와 두가지 항혈소판제의 3제요법을 최소한 6개월 사용한 이후 2제요법으로 변환하는 경우에도 항응고제로 warfarin보다는 NOAC을 사용하는 것이 장점이 있을 것이다.


Discussion

패널 <가나다순>
김두일 인제의대 교수·해운대백병원 심장내과
김명곤 가톨릭관동의대 교수·국제성모병원 심장내과 
박종선 영남의대 교수·영남대병원 순환기내과
박헌식 경북의대 교수·경북대병원 순환기내과
안경주 한일병원 순환기내과 과장
이승환 연세의대 교수·원주세브란스 기독병원 심장내과
이철환 울산의대 교수·서울아산병원 심장내과
조병렬 강원의대 교수·강원대병원 순환기내과
최지용 대구가톨릭의대교수·대구가톨릭병원 순환기내과
황진용 경상의대 교수·경상대병원 순환기내과

박헌식: 급성관상동맥증후군에서 2제요법을 시행하다 단독요법으로 변경할 경우, aspirin을 사용해야 합니까? Clopidogrel을 사용해야 합니까? 이에 대해서는 가이드라인에 언급되지 않은 것 같습니다. 

최동훈: 단독요법으로 aspirin과 clopidogrel을 비교하거나, aspirin과 ticagrelor를 비교한 연구는 없기 때문에 어떤 약물이 좋은 지는 알 수 없습니다. 가이드라인에 언급은 없었지만 aspirin은 평생 사용하는 약제이고 2제요법을 시행할 때 다른 약제를 추가할 수 있기 때문에 단독요법으로 돌아갈 때는 aspirin만 사용하면 되겠습니다. 

김두일: 급성관상동맥증후군에서 사용할 때 약효가 너무 강하거나 이상사례 때문에 P2Y12 억제제 중 ticagrelor를 사용하다 약효가 약한 clopidogrel로 변경할 수 있다는 언급은 있습니까? 

최동훈: 이상사례로 인해 clopidogrel로 변경한다는 내용은 가이드라인에는 없었지만, clopidogrel도 사용할 수 있기 때문에 그 안에서 변경하는 것은 문제 없을 것입니다. 

김명곤: BMS는 1개월, DES는 6개월 후에 일주일 정도 중단하고 비심장성 수술을 하는데, aspirin은 유지합니까? 예를 들어 소화기내과에서 내시경을 할 때는 어떻게 합니까? 

최동훈: 비심장성 수술 중에서 항혈소판제를 중단하는 경우는 뇌수술과 척수 수술 밖에 없습니다. 백내장 같은 경우는 출혈이 없기 때문에 절대 중단하면 안 됩니다. 비교적 출혈이 많은 전립선 수술도 최근에는 중단하지 않는다고 가이드라인에 명시 된 바 있습니다. 

김명곤: 최근에도 일주일 정도 환자가 자의로 중단했는데 스텐트 시술 부위 관상동맥이 혈전으로 막힌 사례가 있었습니다. 가이드라인에서 중단하지 않아도 된다고 권고하고 있지만, 실제 소화기내과나 치과에서는 중단하지 않으면 환자가 수술을 거부하기도 합니다. 

최동훈: 가이드라인에서도 권고하고 있고, 수술을 위해 항혈소판제를 중단한 경우에 심근경색의 발생으로 사망하는 사례도 있었기 때문에 권고지침을 따라야 할 것입니다. 

박종선: CrCl이 좋지 않은 환자가 상당히 많고, 대부분 60 mL/min 미만입니다. 이런 경우에 절반 용량으로 감량해 사용할 수 있는데 문제는 3제요법을 사용할 때인 것 같습니다. Aspirin, clopidogrel, warfarin을 사용하는 경우에 INR을 낮게 유지하면 되는데, aspirin, clopidogrel, NOAC을 사용하는 경우에는 감량하지 않고 그대로 사용하는 경우가 많습니다. 

이철환: 현재 진행되고 있는 임상연구 중에서는 NOAC을 최대용량으로 사용하지 않고, aspirin을 배제한 연구가 많습니다. ISAR-TRIPLE 연구는 좋지 않은 연구였기 때문에 이 연구를 기준으로 3제요법을 6주만 사용해서는 안 되고, 표준치료는 6개월을 사용하는 것이 맞습니다. 

김두일: 출혈 고위험 환자인 경우에 apixaban은 creatinine 수치가 높거나 다른 위험인자가 2개 이상이면 저용량을 사용하도록 하고 있는데 저용량을 사용하면 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 그리고 warfarin을 잘 복용하던 환자에게 NOAC으로 변경했을 때도 뇌졸중이 발생할 수 있습니다. 

이철환: Warfarin이 완벽하게 경로를 차단할 수 있다고 여겨지는 환자에서는 warfarin을 사용하는 것이 좋습니다. 

채인호: NOAC의 경우 모니터링이 되지 않기 때문에 고정용량을 투여했을 때 일정한 효과가 나타나는 것인지는 알 수 없습니다. 

최동훈: 뇌졸중 위험을 가장 많이 예방하는 것은 dabigatran입니다. 그리고 apixaban은 출혈 위험이 가장 적지만 그만큼 효과도 적습니다. Rivaroxaban은 효과는 중간 정도이지만 순응도가 낮은 환자의 경우에는 좋습니다. Dabigatran의 경우 1일 2회 복용이기 때문에 저녁 약을 복용하지 않는 환자가 많습니다. 

박헌식: 고가약의 경우 환자들이 아껴 먹어서 순응도가 안 좋은 경우도 있습니다. Dabigatran이 좋은 효과를 보인 것은 대조군이었던 warfarin 투여군이 INR을 잘 못 맞췄기 때문일 수 있습니다. 또한 임상연구 시에는 철저하게 약제 복용을 관리하지만, 실제로는 환자가 복용을 잊기도 하고, 치과 치료 등으로 자의로 중단하기도 해서 순응도가 좋지 않기 때문에 주의해야 합니다. 

조병렬: Edoxaban은 뇌졸중 예방 효과가 적지만, 출혈 부작용도 적습니다. 

이철환: Edoxaban 30 mg은 혈전 발생이 너무 많았고, 60 mg은 출혈이 너무 많았습니다. 

최지용: NOAC은 작용시간이 빠르고 반감기가 짧으므로 약물을 빠뜨리거나 약물 흡수에 문제가 있으면 혈전 및 색전의 위험이 증가할 수 있습니다. 
따라서 약을 잘 챙겨 먹는 것 뿐 아니라 용법대로 복용하는 것이 중요한데, 예를 들어 rivaroxaban (15, 20 mg)은 공복에 복용 시 생체이용률(bioavailability)이 낮아 식간에 복용해야 하지만 환자들이 제대로 복용하는 경우가 많지 않은 것 같습니다.   



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