건국의대 교수
건국대병원
류마티스내과
류마티스질환 치료 시 급여기준을 만족시키는 생물학적 제제의 사용
이상헌 건국의대 교수·건국대병원 류마티스내과
류마티스 관절염 치료 시 생물학적 제제의 사용과 급여기준
류마티스 관절염을 생물학적 제제(biologics)로 치료하기 전에, 2가지 이상의 기존의 항류마티스 약물(conventional disease modifying anti-rheumatic drugs, cDMARD)을 각 3개월 이상 총 6개월 이상 연속적으로 사용해야 한다. 또한 생물학적 제제로 치료를 시작하기 전 우선적으로 최소 3주간 잠복결핵을 치료해야 한다. 생물학적 제제는 최초 투여일로부터 6개월간은 최대 4주분의 처방이 가능하며, 이후에 안정된 질병활성도를 보이는 경우 최대 8~12주까지 처방이 가능하다. 단, 매 6개월마다 호전 및 유지 여부를 평가해야 한다<그림 1>.
효과가 없거나 이상사례 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약 순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지)에 약제간 교체투여(switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 소견서를 첨부해야 한다. 약제 교체 시에는 매우 신중하고, 객관적인 사유가 분명해야 한다. 효과가 없거나 이상사례 등으로 교체한 약제의 재투여는 의학적 근거가 타당하지 않기 때문에 원칙적으로 불가하다. Golimumab과 infliximab의 경우, 류마티스 관절염에서는 반드시 methotrexate (MTX)와 병용해야만 급여가 가능하다.
강직성 척추염 치료 시 생물학적 제제의 사용과 급여기준
Modified NY criteria를 만족하는 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)이 아닌, Assessments In Ankylosing Spondylitis (ASAS) criteria에 해당하는 방사선학적으로 확인되지 않은 축성 척추관절염(non-radiographic axial spondyloarthropathy) 환자에게 생물학적 제제를 사용할 경우에는 급여가 삭감된다.
한편 2가지 이상의 NSAID 혹은 DMARD로 3개월 이상 연속적으로 치료했으나 BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 점수가 4점 이상인 경우에는 TNF 억제제 투여의 적응증이 된다. TST (Tuberculin Skin Test)와 IGRA (interferon gamma release assay) 검사를 한 결과, 둘 중 한 가지라도 양성이면 TNF 억제제 시작 전 최소 3주간 잠복결핵을 우선적으로 치료해야 한다. 이 외, 모든 TNF 억제제의 적응증에 만 18세 미만의 소아(juvenile) 강직성 척추염 환자는 포함되지 않는다.
| Discussion 홍승재: 3개월이나 6개월 전에 시행한 IGRA 검사도 인정이 되나요? 이상헌: 저는 6개월 정도는 괜찮을 것 같습니다. 이영호: TST 검사는 안 하시고 IGRA 검사만 하시나요? 이상헌: 네, 저는 TST 검사의 경우 환자가 48시간 후에 다시 내원해야 되고, 어차피 음성이면 다시 IGRA 검사를 실시해야 되기 때문에 처음부터 IGRA 검사만 하고 있습니다. |
류마티스 관절염 환자에서 임상적 관해와 영상학적 관해의 비교
경희의대 교수
경희대병원
류마티스내과
류마티스 관절염 환자에서 일반적인 초음파 검사(Gray Scale ultrasonography, GSUS)로는 윤활막 비대(synovial hypertrophy)와 삼출물(effusion)을 확인할 수 있지만, 파워-도플러 초음파 검사(Power Doppler ultrasonography, PDUS)로는 급성 윤활막염(active synovitis)까지 확인할 수 있다. 급성 윤활막염이 존재할 경우, 임상적 관해(clinical remission, CR)에 도달했다 하더라도 관해라고 보기는 어려운 실정이다.
영국에서 진행된 연구에서 파워-도플러 초음파 검사를 포함하여 추적관찰한 중재시술(intervention)군은 일반적인 질병활성수치(disease activity score, DAS) 28-ESR을 사용하여 추적관찰한 대조군에 비해 미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR) 20/50/70, 유럽류마티스학회(European League Against Rheumatism, EULAR) good responder 및 ACR-EULAR 관해 지표에 도달한 환자 비율이 높게 나타났으며, DAS 44 관해 지표에 도달한 환자의 비율도 통계적으로 유의하게 높았다(annrheumdis-2015-208941)<그림 2>.
임상적 관해에 도달한 환자군은 그렇지 못한 환자군에 비해 총 파워-도플러 초음파 검사 점수가 낮은 것으로 나타나, 임상적 관해와 파워-도플러 초음파 검사 점수 간의 상관관계가 확인됐다(Clin Rheumatol. 2014;33:1061-6). 한편, 영상학적 관해(imaging remission, IR)에 영향을 미치는 인자를 분석한 결과, 진단의 지연과 임상적 관해 기간이 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 진단이 지연될 경우 영상학적 관해에 도달하기 어렵고, 임상적 관해 기간이 길수록 영상학적 관해에 잘 도달하는 것으로 나타났다(Rheumatol Int. 2015;35:485-91).
| Discussion 정상윤: Bone scan 검사에서 hot-uptake 병변의 변화를 관찰하는 것은 어떻게 생각하십니까? 홍승재: Hot-uptake 병변이 윤활막염이라고 정의할 수 없기 때문에 영상학적 관해 여부를 평가하기는 어려울 것 같습니다. |
임산부 및 수유부의 류마티스 관절염 치료 전략
고려의대 교수
고대안암병원
류마티스내과
류마티스 관절염 치료제의 알려진 FDA pregnancy 등급은 다음과 같다<그림 3>. 한편, corticosteroid, HCQ는 임신 전, 임신 제1삼분기, 임신 제2삼분기, 제3삼분기에 모두 사용할 수 있다. DMARD 중 MTX, leflunomide, cyclophosphamide, MMF는 임신 시 사용할 수 없는 반면, sulfasalazine, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus는 임신 시 사용할 수 있다. TNF 억제제 중 infliximab, etanercept, adalimumab은 임신 전, 임신 제1삼분기에 사용할 수 있으나, infliximab은 임신 16주부터, etanercept, adalimumab은 임신 제3삼분기부터 중단해야 한다. Certolizumab은 태반을 잘 통과하지 않기 때문에 임신 제3삼분기에도 사용할 수 있다. Golimumab은 현재까지 임신 중 사용에 대한 연구가 부족하고, 그 외의 생물학적 제제는 임신 중에 사용할 수 없다.
수유부의 류마티스 관절염 치료 전략
수유 중인 환자에서 NSAID, corticosteroid, HCQ, sulfasalazine은 안전하게 사용할 수 있다. Infliximab, etanercept, adalimumab은 수유 중에 사용할 수 있으나, 연구가 제한적이다. Golimumab과 그 외의 생물학적 제제는 수유 중 사용에 대한 연구가 부족하다. MTX, leflunomide는 수유 중인 환자에서 금기이다(Ther Adv Musculoskel Dis. 2014;6[5]:196-84).
| Discussion 이상헌: TNF 억제제의 허가사항에 임산부에 대한 안전성 근거가 확립되어 있지 않다고 나와 있기 때문에 임산부에서 사용 시 삭감됩니다. 정상윤: TNF 억제제를 유지하던 환자가 임신 후 corticosteroid로 교체했는데 효과가 없어서 다시 TNF 억제제로 교체하면 삭감됩니까? 이상헌: 환자가 임신 중 corticosteroid, sulfasalazine, HCQ 등을 사용했던 기록이 필요할 것 같습니다. |
류마티스질환의 치료에서 생물학적 제제의 점진적 감량 및 중단
연세의대 교수
강남세브란스병원
류마티스내과
2013년 EULAR 가이드라인에 의하면 류마티스 관절염 환자에서 corticosteroid를 점진적으로 감량(tapering)하거나 중단한 후에도 관해가 지속적으로 유지되는 경우, 생물학적 제제의 점진적인 감량을 고려할 수 있다. 또한 이후에도 지속적으로 관해가 유지되는 경우 cDMARD의 점진적인 감량도 조심스럽게 고려해볼 수 있다(Ann Rheum Dis. 2014;73:492-509).
반면, 2015년 ACR 가이드라인에 의하면 확립된(established) 류마티스 관절염 환자가 관해가 유지되더라도 DMARD를 점진적으로 감량하는 치료의 근거가 부족하다. 따라서 질병활성도가 낮은 환자에서도 가급적이면 cDMARD를 계속 유지하도록 하고, 생물학적 제제도 계속 유지하도록 권고한다(Arthritis Rheumatol. 2016;68:1-26).
강직성 척추염 치료에서 생물학적 제제의 점진적 감량 및 중단
TNF 억제제의 종류에 따라 차이는 있지만 강직성 척추염 환자에서 TNF 억제제를 중단한 경우, 50% 이상의 환자가 질병의 악화를 경험하는 것으로 알려져 있다(Clin Exp Rheumatol. 2013;31:S37-S42).
한편, 질병활성도가 낮은 강직성 척추염 환자에서 TNF 억제제의 점진적 감량(용량 감량 또는 투여간격 증가)이 예후에 미치는 영향을 분석한 연구 결과, TNF 억제제를 점진적으로 감량한 환자군은 표준 용량으로 치료받은 환자군과 유사하게 지속적으로 낮은 질병활성도를 유지하는 것으로 나타났다(J Rheumatol. 2015;42:1638-46)<그림 4>.
| Discussion 이상헌: 강직성 척추염 환자들이 주사를 언제까지 투여해야 되는지 물어보면 1~2년 후에는 중단하거나 감량할 수도 있다고 대답합니다. 30~40%의 환자는 중단 후에 강직성 척추염이 재발하는 것 같습니다. |
류마티스질환 환자의 예방접종 가이드라인
차의대 교수
분당차병원
류마티스내과
면역억제제를 사용 중인 환자는 인플루엔자, 폐렴구균 예방접종을 실시하고, Td/Tdap, A형 및 B형 간염, 수막구균 예방접종은 일반적인 권고기준에 따라 실시하도록 권고한다. 면역억제제를 사용 중인 환자에서 생백신인 수두, MMR, 대상포진 예방접종은 금기이다.
2015년 ACR 가이드라인
치료를 시작하지 않은 류마티스 관절염 환자의 경우 인플루엔자, 폐렴구균, B형 간염, 자궁경부암, 대상포진 예방접종을 실시하도록 권고한다. 치료를 시작한 류마티스 관절염 환자의 경우 인플루엔자, 폐렴구균, B형 간염, 자궁경부암 예방접종을 실시하도록 권고하며, 특히 생물학적 제제를 사용 중인 환자는 인플루엔자, 폐렴구균, B형 간염 예방접종을 실시하도록 강력하게 권고한다. 반면, 생물학적 제제를 사용 중인 환자에서는 대상포진 예방접종을 권고하지 않는다<그림 5>.
| Discussion 이상헌: 최근에 새로운 대상포진 백신이 개발됐는데 기존의 백신보다 효과가 훨씬 우수하고, 생백신이 아니라는 장점이 있습니다. 박민찬: 생백신은 분명 안전성에 대한 우려가 있지만, 폐렴구균 백신처럼 생백신이 아닌 경우 생물학적 제제, 특히 rituximab과 함께 사용하면 효과가 없지 않을까요? 정상윤: 그래서 MTX, rituximab은 시작 4주전이나, 완료 후 3개월 뒤 예방접종을 실시해야 합니다. |
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메디컬라이터부
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