심혈관질환 치료의 최신 지견
최근 ‘심혈관질환 치료의 최신 지견‘을 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 전남의대 안영근 교수가 맡았으며 전남의대 조재영 교수, 광주보훈병원 강원유 과장이 차례로 강연한 후 토론이 이어졌다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 요약∙정리했다.
좌장: 안영근(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과)
패널(가나다순): 강동구(광주기독병원 순환기내과 과장), 고영엽(조선의대 교수, 조선대병원 순환기내과), 김계훈(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 김민철(전남의대 교수, 빛고을전남대병원 순환기내과), 김정한(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 김주한(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 김준우(목포중앙병원 순환기내과 과장), 길광채(가슴뛰는내과 원장) 박근호(조선의대 교수, 조선대병원 순환기내과), 박혁진(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 박형욱(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 심두선(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 윤남식(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 윤현주(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 이승헌(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 정중화(조선의대 교수, 조선대병원 순환기내과), 정해창(미래로21병원 심장내과 원장), 조상철(광주보훈병원 순환기내과 과장), 조장현(성가롤로병원 순환기내과 과장), 홍영준(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과), 황선호(광주보훈병원 순환기내과 과장)
혈압 조절과 심혈관질환 예후: ACEI vs. ARB
조재영(전남의대 교수, 전남대병원 순환기내과)
고혈압과 심혈관질환(cardiovascular disease, CVD)은 밀접한 관련이 있다. 혈압이 잘 조절되지 않을 경우 내피세포 기능장애, 죽상동맥경화증(atherosclerosis), 관상동맥질환(coronary artery disease, CAD), 뇌졸중(stroke), 심근경색(myocardial infarction, MI), 부정맥, 심근 리모델링, 심실 확장, 심부전(heart failure)이 발생할 수 있으며 결국 말기 심장질환으로 이어진다. 수축기혈압(systolic blood pressure, SBP)을 10 mmHg 감소시킬 때마다 관상동맥심질환(coronary heart disease, CHD)은 22%, 뇌졸중은 41% 감소하는 것으로 알려져 있다(BMJ. 2009;338:b1665). 이때 레닌-안지오텐신계(renin-angiotensin system, RAS) 억제를 통해 혈압을 감소시키면 더 우수한 효과를 나타낸다(J Hypertens. 2007;25:951-8).
ACEI와 ARB의 비교
안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB)와 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)를 비교하기 위한 연구가 진행됐다. ACEI를 사용한 39개 연구에서 150,000 여명, ARB를 사용한 11개 연구에서 55,000 여명을 대상으로 메타분석한 결과 ACEI는 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관 사망, 뇌졸중, MI를 모두 유의하게 감소시켰으나 ARB는 MI를 증가시키는 것으로 나타났다(Circulation. 2006;114:838-54). 또한 Strauss 등이 실시한 11개 연구의 55,000 여명을 대상으로 메타분석을 진행한 결과에서도 ARB 투여군에서 MI 위험이 8% 증가했으며 Volpe 등이 실시한 11개 연구의 56,000 여명을 대상으로 한 메타분석에서는 위험이 18%까지 증가했다. 16개의 ACEI 연구와 5개의 ARB 연구를 메타분석한 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC) 연구 결과 ACEI 투여군에서 ARB 투여군 대비 MI 위험이 15% 감소하는 것으로 나타났다. 그러나 Strauss는 기존에 ACEI를 투여하다가 추후 ARB를 투여한 환자들은 연구에 포함하지 않아 약제의 레거시 효과(legacy effects)를 배제했으며 연구 자체도 11개 정도만 포함해 분석했다는 연구 방법론적인 문제가 있었다. BPLTTC 연구도 고혈압 환자에 국한돼 실시됐고 ARB 환자군의 수가 적고 직접 비교 연구가 아니었다는 한계가 있었다. 또 일본에서 25개 연구를 대상으로 메타분석한 결과 4,000 여건의 사건이 발생했는데 ACEI와 ARB 간의 차이는 없었다. 이에 2009년 Volpe 등이 다시 Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET)과 Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND)를 포함해 108,000 여명을 대상으로 메타분석한 결과 ACEI와 ARB가 중립적인 것으로 나타났다(J Hypertens. 2009;27:941-6). 작년 일본에서 급성 MI를 겪은 환자를 ACEI 투여군, ARB 투여군, ACEI 또는 ARB를 투여 받지 않은 군으로 나눠 비교한 결과 초기 2년까지는 차이가 없다가 그 이후에는 ACEI 투여군의 심혈관 예후가 우수한 것으로 나타났다(Am J Cardiol. 2014;114:1-8). 한편 좌심실 기능이 보전된 ST분절 상승 MI 환자를 ACEI, ARB, RAS 차단제를 투여 받지 않은 군으로 나눠 분석했을 때는 중립적인 결과를 보였다(BMJ. 2014;349:g6650). 2000~2011년 사이에 발표된 20개의 무작위대조연구를 분석한 결과 모든 원인으로 인한 사망의 상대 위험이 ACEI 투여군에서 10%, ARB 투여군에서는 1% 감소한 것으로 확인됐다(Eur Heart J. 2012;33:2088-97). 또한 ACEI로 67명 치료 시 사망 1건을 감소시킬 수 있으며, ARB로는 335명을 치료해야 사망 1건을 감소시킬 수 있어 ACEI의 우월성을 입증한 연구 결과도 있다(Int J Cardiol. 2015;181:425-9).
ACEI의 기전 및 Perindopril의 유효성
ACEI는 안지오텐신II 생성 및 bradykinin 분해를 억제한다. Bradykinin이 증가하면 혈관이 확장돼 혈압에 긍정적인 영향을 미칠 뿐 아니라(Cardiovasc. Ther. 2013;11:705-17) 섬유소용해(fibrinolysis)가 일어나고 내피세포 기능이 호전되며 허혈성 전처지(ischemic preconditioning)에도 영향을 미친다(Circulation. 2006;114:838-54).
총 54,667명이 포함된 perindopril을 사용한 다양한 연구가 진행됐다. 가장 대표적인 것은 당뇨병 환자들을 대상으로 한 Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (ADVANCE) 연구이며 11,140명을 대상으로 진행됐다. 등록 때보다 연구 종료 시 perindopril을 투여 받는 환자의 비중이 증가했다. 위약군도 혈압 감소를 위한 치료제를 투여 받았으나 평균 혈압이 perindopril 투여군에서 5.6 mmHg, 위약군에서 2.2 mmHg 감소했다. 모든 원인으로 인한 사망과 심혈관 사망도 각각 14, 18%씩 감소했으며 추가적인 신장 보호 효과도 입증됐다(Lancet. 2007;370:829-40)<그림 1>.
효과의 지속성을 확인하기 위해 ADVANCE-ObservatioNal (ON) 연구를 진행했다. ADVACNE 연구에 참여한 8,494명이 포함됐으며 최종 방문에서 perindopril 투여군과 위약군 간의 혈압 차이가 거의 없었음에도 불구하고 perindopril 투여군이 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관 사망 위험이 각각 9, 12%씩 낮았다. 즉, 효과가 지속적으로 유지됨을 확인할 수 있었다(N Engl J Med. 2014;371:1392-406). 추가로 perindopril은 다른 ACEI에 비해 through to peak ratio가 높아서 혈중 농도가 잘 유지되며(Vasc Health Risk Manag. 2011;7:777-87), 24시간 동안 SBP 감소 효과를 가지는 것이 다른 ACEI와의 차이점이다(Clin Drug Investig. 2013;33:553-61). 대동맥 신전성(aortic distensibility), 경직성 지표(stiffness index)도 perindopril 투여군이 위약군에 비해 호전되는 결과를 보였으며(Med Sci Monit. 2009;15:PI41-5). 죽상동맥경화성 죽종 퇴행 정도도 유의한 차이를 보였다(p=0.04, Coronary Artery Dis. 2009;20:409-14).
결론
ACEI는 기침 등의 이상사례로 인해 ARB의 차선책으로 여겨져 왔으나 실제 임상에서 기침에 대한 우려는 크지 않아 ACEI를 1차 치료제로 고려할 수 있다. 또 급성 MI 발생 후에도 ACEI 사용을 지속하는 것이 좋다는 근거가 제시되고 있다. 물론 약제 간의 비교나 부가적인 효과에 대해서는 추가적인 연구가 진행돼야 할 것이다.
Discussion-1
고영엽: 마른기침은 bradykinin 분해가 감소되면서 발생하므로 perindopril은 마른기침과 상당히 연관돼 있는 것 같습니다. 외국에서는 4~8%, 우리나라에서는 20%까지 발생하는 것으로 보고돼 있습니다. Perindopril은 2~8 mg까지 사용하는데 용량과 관련해서 결과가 달라질 수 있는지요?
조재영: Perindopril은 기침 발생이 용량 의존적으로 증가하진 않습니다.
김계훈: Perindopril은 고혈압 1차 약제로는 잘 사용하지 않습니다. 보통 심부전에 많이 사용하는데 제 경험으로 마른기침이 30%까지 발생했습니다. 처음 약제 투여를 시작할 때 2 mg 또는 4 mg부터 시작하는데 8 mg까지 유지하는 환자는 많지 않습니다. 가장 널리 사용되는 4 mg 투여 시에도 기침이 발생합니다. ACEI, ARB 모두 용량의존적으로 사망률에 이득을 보이는 것은 심부전 분야입니다. 최적 용량까지 증량할수록 심부전에 이득을 보이지만 실제 이상사례로 인해 도달하는 환자는 많지 않습니다. 한편 용량을 증량한다고 해서 기침이 더 잘 발생하지는 않습니다. 즉, 4 mg을 투여했을 때 발생하지 않은 경우에는 8 mg을 투여하더라도 대부분 발생하지 않습니다.
안영근: 기침은 서양인보다 동양인에서 많이 발생합니다. 실제로 ACEI는 ARB보다 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관 사망에 좋은 결과를 보였는데, 어떤 요인에 기인한 것인지요?
조재영: Bradykinin과 관련된 것으로 보고하고 있는데 더 밝혀져야 할 부분입니다. 실제 임상에서는 ACEI를 기피하는 경향이 있지만 연구에는 ACEI를 투여 받는 환자가 많이 포함됐습니다. 연구 설계도 결과에 영향을 미친 것 같기에 추가적인 연구가 진행될 필요가 있습니다.
김주한: 고혈압학회 가이드라인에 따르면 단순 고혈압에는 ACEI, ARB 중 어느 하나를 권하고 있지 않습니다. 단순 고혈압에서는 어떤 약제를 선택하던 무관하지만 우리나라에서는 ARB를 많이 사용하는 추세입니다. 한편 심부전, MI가 있는 경우에는 먼저 ACEI를 사용하고, ARB를 추천하고 있습니다. 우리나라에서는 MI 환자에게 ACEI와 ARB를 6:4 비율로 처방하고 있습니다. 가이드라인에 비해 ARB를 사용하는 비율이 조금 더 높지만 큰 차이는 없습니다.
안영근: 이상사례인 마른기침은 심각한 문제는 아니라 사전에 잘 전달하면 환자가 느끼는 불편함을 경감시킬 수 있을 것 같습니다.
박근호: 가이드라인대로라면 ACEI 사용 후 ARB를 고려해야 하지만 실제로 이상사례로 인해 ARB를 먼저 사용하는 경우가 있습니다. ACEI와 ARB는 명백히 다른 약제로, 안지오텐신II를 억제시키는 기전에 차이가 있고 그런 것들이 예후에 영향을 미칠 것이라 생각합니다. 심부전, MI 환자에게는 이상사례만 없다면 연구가 많이 진행돼있고 사망률에 긍정적인 영향을 미치는 ACEI가 더 좋은 것 같습니다.
정중화: ACEI는 안지오텐신II 생성을 억제하지만 사용 중 다시 안지오텐신II 수치가 상승합니다. 이는 ACEI가 kallikrein-kinin system과 관련돼 있기 때문입니다. Substance P 등이 심부전 조직에서 중요한 역할을 담당합니다. ARB는 kallikrein-kinin system과는 무관해 ACEI보다 약한 약제입니다.
이승헌: 저는 과거에 비해 최근에 ACEI를 처방하는 비율이 높아졌는데 혈압이 낮은 환자에서는 베타차단제는 사용하고 ACEI는 사용하지 않는 경우가 가끔 있습니다.
조재영: ACEI, ARB를 먼저 사용하고 저용량의 베타차단제를 함께 사용하면서 추적 관찰합니다.
김계훈: 가이드라인에 따르면 베타차단제를 먼저 사용하지는 않습니다. 급성 보상성 심부전에 대해 퇴원 전에는 ACEI, ARB를 사용하고 베타차단제는 퇴원 후 추가 약제로 조심스럽게 사용합니다.
안영근: 환자의 상태에 따라 다른 것 같습니다만 현재 가이드라인에서는 RAS 차단제보다 베타차단제를 나중에 사용하도록 돼있습니다.
협심증 환자에서 에너지 대사 개선을 통한 Trimetazidine의 유효성
강원유(광주보훈병원 순환기내과 과장)
심근의 이중 에너지 대사 경로: 지방산과 포도당
심근의 허혈은 관상동맥의 협착, 혈전, 연축(spasm), 미세혈관 기능부전, 염증 등 여러 원인에 의해 발생한다. 심근의 양대 에너지원인 지방산과 포도당의 대사경로에 따르면, 에너지가 생성되기까지 일련의 과정을 거치게 된다. 포도당은 피루브산(pyruvate)으로 치환된 후 미토콘드리아 내에서 acetyl CoA로 전환되지만 지방산은 베타 산화(β-oxidation) 과정을 거쳐 acetyl CoA로 전환된 후 최종적으로 adenosine triphosphate (ATP)를 생성한다. 이때 지방산의 산화가 증가할 경우 포도당의 산화가 상대적으로 감소하고 반대의 경우도 동일하다. 한편 산소 하나당 지방산 및 포도당의 산화에 의해서 생성되는 ATP는 각각 5.6, 6.4개로 지방산 산화에 의해서 생성되는 에너지가 포도당에 비해 비효율적이다. 심근의 허혈이 발생하는 경우 체내 유리 지방산이 증가하고 이로 인해 지방산의 산화가 증가함으로써 ATP 생성에 필요한 산소 요구량이 증가하게 된다. 심근의 ATP 생성은 정상 상태에서는 지방산의 산화 60%, 포도당의 산화 40% 의 비율로 이뤄지지만 허혈 상태에서는 지방산의 산화 비율이 60~90%까지 증가한다. 또한 무산소성 해당 과정이 증가해 세포 내 칼슘, 나트륨 이온이 축적되고 근육 수축 외에 다른 용도로 사용되는 ATP가 증가하게 돼 결과적으로 심근의 에너지 생성효율 및 기능이 저하된다. 협심증 뿐만 아니라 심부전 및 당뇨병성 심근병증에서도 유사한 기전에 의해서 심근의 에너지 생성효율 및 기능이 저하된다.
에너지 대사를 개선하는 Trimetazidine
Trimetazidine은 베타 산화 과정에 참여하는 3-ketoacyl CoA thiolase를 부분적으로 억제한다. 이에 지방산의 산화가 감소하고 포도당의 산화가 증가해 효율적인 ATP의 생산을 가능하게 한다(Br J Pharmacol. 2014;171:2080-90)<그림 2>.
또한 세포 내의 칼슘, 나트륨 이온의 축적을 감소시키고 세포의 산성화 및 활성산소 생성에 의한 섬유화 및 염증을 억제하며 세포사멸사(apoptosis)도 감소시킨다(Heart. 2011;97:278-86). 2013년 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인에 따르면 trimetazidine 20 mg을 1일 3회 사용했을 때의 항협심증 효과는 propranolol과 동일했다. 또한 atenolol에 trimetazidine을 추가했을 때 심근 허혈이 호전됐으며, 당뇨병 환자에게 trimetazidine 투여 시 당화혈색소 및 혈당 수치가 개선됨을 확인했다. 2001년 metoprolol을 복용 중인 426명의 안정형 협심증 환자에게trimetazidine을 추가했을 때의 유용성을 확인하기 위한 연구가 진행됐다. 12주 후 trimetazidine 투여군이 위약군에 비해 ST 분절 1 mm 하강까지의 시간 및 협심증 발생까지의 시간이 연장됐고, 주당 협심증의 발생은 약 4회에서 2회, nitrate 사용 빈도는 약 3회에서 2회로 모두 유의하게 감소했다(각각 p<0.01, Eur Heart J. 2001;22:2267-74). 또한 13개의 연구를 메타분석한 결과 베타차단제나 칼슘채널차단제(calcium channel blocker, CCB)를 사용 중인 환자들에게 trimetazidine을 추가했을 때, 협심증의 발생과 nitrate 사용 횟수는 주당 약 1회 가량 감소하고, ST 분절 하강까지의 시간도 약 30초 연장됐으며 대사 당량(metabolic equivalent, MET)이 0.82 증가하고, 운동 기간도 50초 가량 유의하게 증가했다(p<0.001, Int J Cardiol. 2014;177:780-5).
한편 만성 신질환 및 당뇨병이 동반된 안정형 협심증 환자에서 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 전후로 심근 효소의 변화를 통해 MI 발생을 확인한 연구가 진행됐다. PCI 시행 48시간 전부터 trimetazidine 35 mg을 1일 2회로 3일간 유지하면서 troponin-I 수치를 추적 관찰한 결과 시술 후 6, 12, 24시간째 troponin-I가 위약군 대비 trimetazidine 투여군에서 유의하게 낮은 것으로 확인됐다(p<0.001, Am J Cardiol. 2014;114:389-94). PCI 시행 후 장기간 trimetazidine의 효과를 확인하기 위해 214명의 안정형 협심증 환자 및 심부전 환자를 3년간 추적 관찰했다. Trimetazidine 투여군의 입원율은 4.7%, 위약군은 7.5%였고, 3년 동안 관상동맥 재개통술을 시행한 비율도 9.3%, 14.0%로 유의한 차이를 보였다(각각 p<0.05, Eur Heart J. 2011;32:569). PCI를 시행 받은 635명의 환자를 trimetazidine 투여군과 비투여군으로 나눠 진행한 연구에서는 in-stent restenosis (ISR)가 trimetazidine 투여군 4.2%, 비투여군 11.1%로 유의한 차이를 보였고(p=0.001), 주요 심장사건 비율(major adverse cardiac event, MACE)도 6.1%, 10.8%로 유의한 차이를 보였다(p=0.032, Int J Cardiol. 2014;174:634-9). 또 국내 급성심근경색 등록연구인 KAMIR Registry를 분석한 결과에서 급성심근경색환자를 trimetazidine 투여군 261명과 비투여군 1,043명으로 나눠 비교한 연구 결과 trimetazidine 투여군에서 MACE가 유의하게 적었고(p=0.001), 모든 원인으로 인한 사망도 유의하게 적었다(p=0.042, Clin Res Cardiol. 2013;102:915-22).
심부전에서의 Trimetazidine 적용
심부전 환자의 심기능 개선을 다룬 17개의 연구에 대한 메타분석을 시행한 결과 trimetazidine 투여군은 좌심실 구혈률이 허혈성 심부전에서 약 7.4%, 비허혈성 심부전에서 8.7%, 전체적으로는 7.5%로 유의한 개선을 보였다(p<0.01, Heart. 2011;97:278-86). 669명의 심부전 환자를 대상으로 5년간 진행한 코호트 연구에서도 trimetazidine 투여군은 대조군에 비해 전체 생존율 11.3% (p=0.015), 심혈관 생존율은 8.5%의 개선을 보였다(p=0.050, Int J Cardiol. 2013.163;320-5).
결론
허혈성 심질환에서 심근세포를 보호하는 전략은 매우 중요하다. 이때 trimetazidine은 에너지 대사 과정의 개선을 통해 이에 긍정적인 효과를 보인다. Trimetazidine은 안정형 협심증 환자나 심부전 환자의 증상 개선 효과를 갖지만 사망률에 있어서는 추가적인 연구가 필요한 것으로 보인다.
Discussion-2
강동구: Trimetazidine은 혈압 등의 혈역학에 영향을 주지 않아 자유롭게 사용할 수 있고, 불응성 협심증에서도 다른 약제에 효과가 없으면 추가로 사용하고 있습니다.
강원유: Statin, 베타차단제, nitrate 등을 이미 충분히 사용하고 있는 환자에서 trimetazidine의 효과를 강력하게 경험하는 경우는 많지 않은 것 같습니다.
김주한: Trimetazidine은 혈관을 확장시키는 약제가 아니라 허혈상태에서 심근의 에너지 대사를 개선시킴으로써 항협심증 효능을 보이기 때문에 즉각적인 효과보다는 약간의 시간이 소요될 것 같습니다.홍영준: 저는 이형성 협심증 환자에서 많이 사용하는데, 치료를 해도 흉통이 있는 경우에 추가하면 증상이 개선되는 경우가 종종 있습니다. 또 이명, 어지럼증에도 효과가 있어서 사용해본 경험이 있습니다.
안영근: 현재는 안정형 협심증에만 적응증을 가지고 있고, 이명 등에는 더 이상 사용하지 못합니다.
황성호: Trimetazidine은 심각한 이상반응이 거의 없어 많이 사용하고 있습니다. 또한 혈압을 감소시키지 않기 때문에 다른 RAS 차단제를 사용하지 못하는 경우 많이 사용하고 있습니다. 다만 신장 기능이 좋지 않은 경우 주의해야 합니다. 김계훈 교수님께서는 심부전에서 trimetazidine을 사용하시는지요?
김계훈: 단순 심부전에 사용하는 경우 삭감이 되기에 협심증 진단 및 흉통에 대한 기록이 있어야 사용 가능합니다. 아직까지 심부전 환자를 대상으로 한 대규모 연구는 없지만 에너지 대사를 고려해 많이 사용하고 있고 증상이 호전되는 환자들도 경험하고 있습니다.
안영근: 허혈성 심근병증 환자가 아닌 다른 일반적 심부전 환자에서도 많이 사용하고 있는지요?
김계훈: 일반 심부전 환자에서도 많이 사용하고 있습니다.
조재영: 만성 심부전 환자에서 사망률 감소를 확인한 후향적인 연구 결과 trimetazidine 투여군에서 사망률이 감소했고 추가 사건 없이 생존할 확률도 증가했습니다. 심부전에 대한 추가적인 적응증을 위해 진행되는 연구가 있는지요?
안영근: PCI 시행 환자를 대상으로 증상의 개선 및 MACE를 확인하는 연구를 진행하고 있는데 이 연구 후에 심부전에 대한 연구를 고려하고 있는 것으로 알고 있습니다.
윤현주: 저도 trimetazidine이 특별한 이상사례가 없고, 가격도 저렴하며 대사 측면에서 장기적으로 득이 될 것이라 판단해 약제 순응도가 감소하지 않는 범위 내에서 사용하고 있습니다.
박형욱: 제 경우 대부분이 부정맥 환자인데, 그 중 CAD가 의심되는 환자에게는 사용하고 있습니다.
심두선: Trimetazidine은 장시간형 nitrate와 병용했을 때 상승 효과가 있다는 연구 결과도 있기 때문에 함께 사용할 수 있습니다. 뿐만 아니라 베타차단제나 CCB를 사용한 후 효과가 없으면 장시간형 nitrate, nicorandil, trimetazidine을 추가해서 사용하고 있습니다.
강원유: 저도 비슷하게 베타차단제, CCB, trimetazidine 등을 함께 사용하고 있습니다.
윤남식: 세포 내 나트륨, 칼슘 이온 농도를 감소시키면 phase 0 탈분극(depolarization)에서 Vmax를 감소시킬 수 있고 항부정맥 효과를 얻을 수 있습니다. 또한 나트륨 통로 차단제로 알려진ranolazine이 심근 경직을 억제함으로써 항협심증 효과를 나타내는데, 이와 비슷한 효과도 기대할 수 있습니다.
정해창: Nitrate, CCB 모두 두통 때문에 사용할 수 없던 환자에게 2차 약제로 trimetazidine을 투여한 후 증상이 개선됐던 경험이 있습니다.
김민철: 저는 이형성 협심증 환자에서 많이 사용하고 있습니다. 다른 선생님들께서는 이형성 협심증에서 얼마나 많이 사용하시는지요?
홍영준: 처음부터 사용하지는 않지만 nitrate 등의 이상사례로 두통이 있는 경우에 주로 사용합니다.
정리•메디칼라이터부