인공조직판막으로 수술적대동맥판막치환술(SAVR) 후 와파린을 복용하면 효과보단 출혈 위험이 크다는 연구가 발표됐다.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 5월 10일자 온라인판에 게재된 논문을 통해 미국 클리브랜드의대 Haris Riaz 교수팀은 "SAVR 후 와파린과 아스피린, 위약 효과를 메타분석한 결과 와파린을 복용한 환자에서 출혈 위험이 2배 더 높았다"고 밝혔다.

미국심장학회(ACC) 2014년 심장판막증 환자 관리 가이드라인에서는 인공조직판막으로 SAVR 후 INR 레벨을 2.5로 조절하기 위해 수술 후 첫 3개월간은 항응고제를 복용해야 한다고 권고한다(권고등급 Ⅱb, 근거수준 B). 하지만 이번 연구에서는 SAVR 환자에게 와파린을 투여했을 때 출혈 위험이 나타난 것으로 현 가이드라인에 이의를 제기하고 있다.

앞으로의 치료 변화가 주목되는 한편 "메타분석만으로 확인했기에, 결과가 힘을 얻기 위해선 무작위 대조군 연구가 필요하다"는 것이 연구팀 전언이다.

와파린 복용 후 출혈 위험 상승

연구팀은 PubMed를 통해 2015년 4월까지 발표된 170개 관찰연구와 임상시험을 검색했고, 13개 연구를 선별해 메타분석했다. 총 2만 4641명이 SAVR을 받았다. 이 중 SAVR 후 와파린 복용군은 6431명, 아스피린 또는 위약을 복용한 대조군은 1만 8210명이었다. 연구 주요 종료점은 정맥혈전색전증, 뇌졸중, 일과성허혈발작(TIA) 위험과 출혈 사건으로 설정했다.

그 결과 와파린 복용군에서 출혈 위험이 의미있게 상승했다. 와파린 복용군과 대조군간 종합적인 출혈 위험을 비교한 결과 와파린 복용군에서 출혈 위험이 약 2배 더 높았다(OR 1.96; 95% CI 1.25~3.08; P<0.0001). 가이드라인에서 권고하는 복용 기간인 3개월 동안 확인된 출혈 위험도 와파린 복용군에서 2배 가까이 높았다(OR 1.92; 95% CI 1.10~3.34; P<0.0001).

그러나 3개월 동안 출혈을 제외한 1차 종료점(정맥혈전색전증, 뇌졸중, TIA 위험)은 비슷했다. 출혈을 제외한 1차 종료점을 비교했을 때 와파린 복용군과 대조군 간 통계적인 유의성이 없었다(OR 1.13; 95% 0.82~1.56; P=0.67). 더욱이 와파린을 3개월 이상 복용해도 결과가 유사했다(OR 1.12; 95% CI 0.80~1.58; P=0.79).

Haris 교수는 "메타분석 결과 대조군과 비교해 와파린 복용군에서 출혈 위험이 급격하게 높아졌다"며 "이번 결과를 향후 진료에 적용하기 위해선 대규모 무작위 연구를 시행되야 한다"고 말했다.

"SAVR 후 항응고제 치료 전략에 대한 추가 연구 필요해"

연구팀은 앞으로 연구 방향을 몇 가지 제시했다. 먼저 항응고제 복용 기간에 대한 연구를 꼽았다. 가이드라인에서는 수술 후 첫 3개월간 항응고제를 복용하길 권고한다. 하지만 SAVR 전후로 혈액이 과응고될 수 있고, SAVR 후 시간이 지날수록 색전증 위험이 빠르게 감소한다.

이에 Haris 교수는 "항응고제를 단기간 동안 복용하는 것이 효과적이라고 판단되기에 추가 연구가 필요하다"고 언급했다.

또한 경도관대동맥판막치환술(TAVR)을 받은 환자에게 이번 결과를 적용할 수 있는지 확인되지 않았다. 현 관련 가이드라인에서는 TAVR 후 이중항혈소판요법을 권고하지만, 항응고제 치료에 대한 권고사항은 언급하지 않았다.

Haris 교수는 "SAVR을 받은 환자에서 항응고제 효과를 확인하려면 항혈소판제, 항응고제, 위약을 비교한 무작위 대조군 연구가 시행되야 한다"며 "앞으로 추가 연구 결과가 발표될 때까지는 SAVR 후 항응고제 복용에 주의해야 한다"고 강조했다.