진단명  설사형 과민성장증후군(irritable bowel syndrome, IBS), 소장세균과증식(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)

주요 증상 및 과거 치료력  35세 남성 환자가 15세경부터 1일 평균 10회가량의 묽은변을 주소로 내원했다. 평소 복부가 늘 더부룩했고 흡연력과 음주력은 없었다. 부비동염 수술력이 있었고, 겨울에는 감기를 자주 앓았다.

진단검사  내원 당시 TFT, PFT 및 chest PA, Waters’ view, 위·대장내시경 검사상 특이 소견은 없었고 치료 1주일 후 CBC, LFT, electrolytes도 정상 범주였다.

처방  Rifaximin 400mg, grandpaze-F 1일 3회, probiotics (300억 CFU/Capsule, L. acidophilus, L. plantarum K8, B. lactis etc.) 1일 1회, 7일 복용 후 배변이 1일 1~2회로 감소하고 복부 불편감이 호전되었으며, rifaximin 400mg 1일 3회 및 probiotics 1일 1회, 14일 투약 후 호전된 상태로 치료 종료하였으나 4개월 후 복부 불편감 재발하여 rifaximin 400mg, grandpaze-F 1일 3회, probiotics 1일 1회, 7일 복용 후 2년간 과민성장증후군 재발은 없는 상태다.

처방 시 주의사항  Rifaximin은 위산에 의해 비활성화되지 않기에 위산분비억제제 병용 처방은 흡수에 영향을 주지 않는다. 또한 장내 흡수율이 낮아 혈중 생체이용률(bioavailability)이 0.4% 미만이기에 간경화나 신기능 저하자에서도 감량 없이 사용 가능하며, 97%가 대변으로 배출된다. 드물지만 체내 흡수량이 증가하면 혈뇨(bloody urine)를 보일 수 있다. 물에 대한 용해도는 낮지만 담즙에는 잘 용해되는 특성이 있어서 대장보다 소장에서 항균 작용이 높다. G(+), G(-), 혐기균 등 광범위(broad-spectrum)의 항균 작용이 있고 내성 발현은 적지만 치료 중 구역, 복통, 설사 등의 증상이 악화되는 경우 복용 중단 또는 다른 항생제로 변경해 볼 수 있다.

증례해설  SIBO를 확인하기 위해 락툴로오스 호기 검사(lactulose breath test, LBT)를 시행할 수 있고, portable 장비도 도입되고 있다. IBS 환자의 84%까지 SIBO를 시사하는 비정상적인 LBT 결과를 보일 수 있고, SIBO의 70%에서 rifaximin 치료에 반응을 보일 수 있기에 IBS 환자 중 고식적인 치료 방침으로 개선을 보이지 않는 경우 SIBO 가능성을 고려해서 경험적인 rifaximin 치료를 시도해볼 수 있다.

변비를 동반하지 않은 IBS에서 rifaximin 14일 치료 시 10주간 IBS 증상이 개선된 보고(NEJM 2011;364:22-32)가 있으나 단기 치료에 의한 재발을 줄이기 위해 4~12주 등 장기 치료를 요할 때가 있으며, 치료 기간은 LBT 결과 또는 증상에 따라 조절해 볼 수 있다.

SIBO 치료를 위해 metronidazole, amoxicillin/clavulanate, doxycycline, ciprofloxacin 등 다른 계열의 항생제를 시도하거나 두 가지 항생제의 병용으로 호전되는 증례도 있기에 rifaximin에 호전이 적은 경우 병합 요법도 고려할 수 있고, 장운동조절제, 이담제, 소화효소제, 항우울제(TCA, SSRI), probiotics, 초유(colostrum), 락토페린(lactoferrin) 등의 경험적 처방이나 알레르기 관련 처방 등 다양한 전략을 IBS에 시도할 수 있다.

결론  수개월에서 수년 이상 복통, bloating, 설사 등 IBS 증상과 더불어 고식적인 치료에 호전이 없고 검사에서 이상을 보이지 않는 경우 SIBO에 대한 검사나 치료가 시도될 수 있고, 경험적인 rifaximin 치료를 고려할 수 있다.

TARGET:
비변비형 IBS 환자에서 리팍시민의 효과
NEJM 2011;364:22-32

목적 
IBS 치료에 있어
경구용 항생제인 리팍시민의 효과를 검증하기 위해

방법 
2주간 1일 3회
리팍시민 550mg 또는
위약 그룹으로 배정,
이후 10주간 관찰 진행

결과 
리팍시민 치료로 IBS 증상, 복부팽창, 복부통증,
묽은 변이나 수용성 변 등
유의하게 감소