영국 국립보건임상연구원(NICE)이 결핵 가이드라인 업데이트판으로 2016년 가이드라인 사업의 문을 열었다. 2012년판을 업데이트한 이번 가이드라인에서는 결핵의 예방전략부터 감염관리까지 전반적인 부분의 권고사항들을 손봤다. 초반부에 결핵예방, 잠복결핵(latent tuberculosis) 관리에 대한 내용을 배치해 인지도 상승 및 조기관리를 강조한 부분이 눈에 띈다. 전반적으로 더 넓은 범위에서 결핵을 관리하겠다는 방향인데 이는 활동성 결핵 관리전략에도 일관되게 투영되고 있다.

결핵의 예방
결핵 예방전략의 핵심은 공중보건, 1차 의료기관, 보건교육 등 다학제적 관리팀 구성이다. 팀 중심의 의료진들의 인지도 상승 및 사회적 낙인(stigma) 효과의 감소 활동이 필요하다는 것이다.

이를 위해 의료진뿐만 아니라 사회 전반의 인지도 상승, 결핵에 대한 지속적인 정보제공, BCG(Bacille de Calmette-Guerin) 백신, 특정 상황에서의 감염예방을 주요 전략으로 꼽았다. 이번 업데이트에서는 여기에 사람들의 접근성 증대가 필요하다는 점을 강조했다. 이에 국가기관들이 공조해 제네릭 약물, 결핵정보 템플릿 등을 개발해 이를 배포할 수 있도록 해야 한다고 권고했다. 특히 결핵 고위험군과 보건서비스에 대한 접근성이 낮은 환자들의 인지도 상승을 위해 템플릿 등의 자료를 적극활용할 것을 주문했다. 세부적으로 사람들의 관심을 끌 수 있도록 디자인 할 것, 언어, 관습, 종교 등 문화적인 측면도 적절히 고려하도록 했다.

한편 BCG 백신접종에 대한 권고사항도 추가했다. 1차 의료기관뿐만 아니라 2·3차 의료기관에서도 적극적으로 백신접종 전략을 모색하고, 신생아 시기에서부터 결핵 고위험군에게 접종을 되도록 빠른 시기에 시행토록했다.

잠복결핵
잠복결핵은 기본적으로 투베르쿨린 피부반응검사인 만톡스(Mantoux)와 인터페론-감마분비검사(IGRA)를 통해 진단하고 대상 환자들을 치료한다. 기본적으로 잠복결핵은 만톡스 검사결과 BCG 접종 병력에 상관없이 경결(induration) 5mm 이상일 경우 양성으로 판정하고 이후 IGRA를 통해 확진한다. 이번 가이드라인에서는 면역저하 성인과 소아청소년에서 잠복결핵 진단전략에 일부 권고사항을 추가했다.

면역저하 성인 중 태어난 국가, 폐 또는 후두결핵 의심·확진 환자와의 접촉 등 결핵 감염 위험인자에 해당할 경우 잠복결핵 진단의 필요성 여부에 대한 평가를 시행하도록 했다.

또 HIV, CD4 200cells/㎣ 이하, 고형장기 또는 동종이형 줄기세포 이식 등으로 면역저하 정도가 심한 환자에게는 IGRA와 함께 만톡스 검사를 시행하도록 했다. 만톡스 검사결과 양성일 경우 활동성 결핵 여부를 평가하고, 음성일 경우에는 잠복결핵 치료를 시행하도록 했다.

이외 면역저하 성인에서도 IGRA 단독검사 또는 IGRA + 만톡스 병용검사를 선택적으로 시행할 수 있다는 내용도 추가했다.

소아청소년에서는 만톡스 검사를 시행할 수 없을 경우 IGRA 단독으로도 평가할 수 있고, 도말검사 결과 폐 또는 후두결핵 음성인 사람과 접촉경험이 있는 2세 이하 소아의 경우 전문가를 통해 잠복결핵 검사를 해야하는지에 대한 선행평가를 하도록 했다.

또 도말검사 결과, 폐 또는 후두결핵 양성이면서 2주 이상 결핵 치료를 받지 않은 사람과 접촉한 경력이 있는 신생아의 경우 활동성 결핵 여부를 평가해 이소니아지드(+ 피리독신) 치료를 6주간 시행한다. 6주 시점에서 만톡스 검사를 시행, 양성이면 활동성 결핵 여부를 다시 평가하고 음성일 경우 6개월 동안 이소니아지드(+ 피리독신) 치료를 지속하도록 했다.

이와 함께 4주 ~ 2세, 2 ~ 17세 소아청소년에서도 폐 또는 후두결핵 의심 또는 확진자와 접촉한 경우 만톡스 검사를 시행하도록 했다.

한편 잠복결핵 환자 중 활동성 결핵으로 발전할 수 있는 위험요소에 규폐증을 추가했다. 또  HIV 동반감염, 이식환자 등의 치료에서는 기존 이소니아지드(+ 피리독신) + 리팜피신 3개월 전략에 이소니아지드(+ 피리독신) 6개월 전략도 추가했다.

다내제성결핵
다제내성결핵 관리에서는 전문가의 역할을 강조했다. 임상적으로 결핵 약물복용 병력이 있고 순응도가 좋지 않았던 환자, 다제내성결핵 환자와의 접촉병력, 세계보건기구(WHO)가 선정한 다내제성결핵 유병률 5% 이상 국가에서 출산한 경우 결핵 전문가가 리팜피신 내성에 대한 핵산검사를 시행하도록 했다.

리팜피신 내성 핵산검사 결과 양성일 경우에도 폐 또는 후두결핵을 배제할 수 있을 때까지 다제내성결핵 관리 경험이 있는 다학제적 팀이 치료를 진행하도록 했다. 이와 함께 치료 중 2차 내성에 대한 권고사항을 추가해 주의를 당부했다.

마이코박테리아 결핵균 복합체에 대한 핵산증폭검사 부분에서는 구체적인 기술을 추가했다. 검사결과 양성이지만 리팜피신 내성이 검진되지 않았을 경우 약제 수용성 결핵전략으로 치료하도록 했다.

핵산증폭검사 결과가 음성일 경우에는 1차적으로 정확한 검사결과를 얻을 때까지 기다리지만, 치료가 필요한 경우에는 민감도 결과를 얻을 때까지 다제내성결핵 치료를 고려할 수 있다.

한편 다제내성결핵의 정확한 민감도를 파악하고 추적관찰 강화를 통해 적절하게 치료전략을 수정해야 한다는 점도 언급해 신중한 치료의 필요성에 무게를 뒀다.

활동성 결핵 진단범위 확대
활동성 결핵 진단 권고사항에 대해서는 진단 가능 범위를 넓혔고 정확성을 강조한 것이 특징이다.
먼저 전 연령대에 대한 권고사항에서는 결핵 의심소견이 있을 경우 결핵 배양검사를 시행하도록 한 내용, 또 결핵 관련 임상적 전조증상이 나타날 경우에는 배양검사 결과에 상관없이 치료 시작을 권고한 내용은 동일하다.

진단의 1차전략도 X-ray를 활용한 영상학 검사와 객담검체 검사로 유지했다. 흉부 X-ray 검사결과 결핵 의심소견이 있을 경우에는 추가적인 진단 검사를 진행하고, 검체 검사는 1회 아침 샘플을 포함한 3개의 기침 객담 검체(deep cough sputum sample)를 대상으로 현미경 관찰 및 배양을 시행한다.

가능한 경우 치료시작 전에 검사를 시행하지만 질환이 동반된 환자들에서 바로 검사를 시행하지 못했을 때는 치료시작 7일 이내에 검사할 수 있다.

이번 가이드라인에서는 소아청소년의 경우 유도객담이나 위세척을 통해 검체 3개를 확보할 수 있다는 내용과 성인에서도 위세척, 기관지내시경, 유도객담을 통해 객체를 얻을 수 있다는 내용이 더해져 검체검사의 활용폭을 넓혔다.

연령별 진단전략 구체화
연령에 따른 세부적인 진단전략도 다듬었다. 성인 진단에서는 1차 결핵균(M. tuberculosis, M. bovis, M. aficanum)에 대한 핵산확산검사를 시행해야할 대상 환자의 범위를 확대했다. 기존 결핵 의심 환자에 더해 HIV 환자, 마이코박테리아 관련 정보로 인해 관리전략에 영향을 받은 환자에게도 검사를 시행하도록 했다.
소아청소년 환자 관련 내용에는 15세 이상 폐결핵 의심환자에게 복합 결핵균에 대한 핵산확산검사를 시행한다는 내용과 16~18세 청소년 환자에서 핵산확산검사의 필요성 여부는 성인 기준에 맞춰서 결정해야 한다는 내용을 추가했다.

특히 소아청소년 결핵환자 관리는 결핵 전문가가 담당할 것을 주문했다. 소아 결핵 전문가들은 IGRA와 투베르쿨린 피부검사를 시행하되, 검사결과는 병력, 임상평가, 영상의학적 평가와 함께 해석할 것을 당부했다.

폐외결핵 진단 보강
활동성 결핵 진단 부분에서 가장 많은 내용이 추가된 부분은 폐외결핵 진단이다. 폐외결핵에 대한 진단율 상승을 위해 의료진의 경각심과 함께 각 폐외결핵에 대한 진단 전략을 정리했다.

먼저 가이드라인에서는 폐외결핵의 위험도를 강조, 뇌척수액·흉수·척수 등에 대한 검사결과가 음성이더라도 폐외결핵의 가능성을 배제해서는 안된다고 당부했다.

특히 폐결핵 동반여부 확인을 위해 폐외결핵 환자들에게 흉부 X-ray, 가능할 경우 호흡기 검체 배양검사를 시행할 것을 주문했다.

치료전략 세부내용 보완
치료전략 부분에서는 활동성 결핵으로 진단된 환자는 결핵 전문가가 관리한다는 원칙을 재확인했다. 업데이트를 통한 큰 변화는 없지만 중추신경계 결핵의 포함 여부에 따른 내용을 일부 수정했다.

중추신경계가 포함되지 않은 활동성 결핵 환자들은 이소니아지드(+ 피리독신), 리팜피신, 피라진아미드, 에탐부톨로 2개월간 우선 치료하고, 이후 이소니아지드(+ 피리독신), 리팜피신으로 4개월간 추가 치료한다.

중추신경계 결핵환자도 이소니아지드(+ 피리독신), 리팜피신, 피라진아미드, 에탐부톨 2개월 치료전략을 우선 시행토록 한 부분은 동일하지만 이후 이소니아지드(+ 피리독신), 리팜피신 치료기간을 10개월로 늘였다. 단 약물의 감수성을 고려해 치료전략은 조정할 수 있다는 단서를 달았다.

중추신경계가 포함되지 않은 활동성 척추 결핵, 활동성 림프절 결핵의 경우 치료를 6개월 이상 지속하지 않고, 신경학적 전조 또는 증상이 있는 파종성 결핵 환자에게는 중추신경시스템에 대한 평가를 진행하도록 했다.
추가적으로 HIV 동반 활동성 결핵환자에서는 중추신경계 결핵이 포함되지 않으면 6개월, 중추신경계 결핵이 포함됐을 경우에는 12개월 기간까지만 치료를 시행한다는 내용도 추가했다.

한편 가이드라인에서는 치료 순응도 향상 부분에도 높은 비중을 두고 있다. NICE에는  관리사(TB case manager)를 지정, 결핵 진단 5일 이내에 연락해 전반적인 치료 계획을 관리하도록 했다.

모든 결핵 환자의 위험도 평가와 함께 직접적인 치료 교육 및 관찰을 시행하도록 했다. 또 치료 순응도가 좋지 않은 환자, 이전 치료 경험자, 약물이나 알코올 남용자, 주요 정신건강질환 및 인지기능 장애가 있는 환자, 다제내성결핵이 있는 환자에 대해서는 직접 복약 확인 치료(directly observed therapy)을 통해 지속적으로 순응도를 유지하도록 했다.

또 전반적인 결핵 관리에서 다학제적 팀의 역할도 강조하고 있다. 활동성 및 잠복결핵 관리전략은 물론 환자들의 추적관찰에 대해서도 적극적인 역할을 해야 한다고 강조했다. 이에 HIV, 중증 간질환, stage 4~5 만성 신장질환, 당뇨병, 안질환, 임신, 물질남용(알코올 등) 병력이 있는 환자들의 관리도 다학제적 팀이 맡도록 했다.