작은 입자로 ICS 용량↓ 악화예방·폐기능↑

 

지속성 베타2 작용제(LABA)와 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 복합제인 포르모테롤 / 베클로메타손도 2015년 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인에 추가됐다.

우선 천식에 사용되던 약물이 만성폐쇄성폐질환(COPD)에도 적용된다는 점에는 눈길이 간다. LABA / ICS 복합제가 다수 나와있고 ICS인 베클로메타손도 새롭게 승인받은 약물이 아니라는 점을 고려하면 LABA / ICS 복합제가 필요한 COPD 환자의 비중이 높아진 것으로 해석할 수 있다.

포르모테롤 / 베클로메타손 복합제는 1일 2회 투여하는 전략으로 천식환자의 염증과 증상을 동시에 관리할 수 있는 약물로 자리잡아 왔다. 천식에서 포르모테롤 / 베클로메타손 복합제는 유지요법으로 악화 빈도와 함께 폐기능에 유의한 혜택을 보였다. 특히 살메테롤 / 플루티카손과 동등한 효과를 보였는데 이는 COPD에서도 일관되게 나타났다.

맨체스터대학 Dave Singh 교수팀의 연구(BMC Pulm Medi 2014;14:43)에서는 COPD 환자를 대상으로 포르모테롤 / 베클로메타손(24 / 400㎍)과 살메테롤 / 플루티카손(100 / 1000㎍)의 효과를 비교했다. 12주 다기관 무작위 이중맹검 임상으로 중등도 ~ 중증 COPD 환자 419명을 대상으로 했다. 1차 종료점은 호흡곤란(TDI) 치료의 동등성, 1초강제호기량(FEV1) 치료의 우위성이었고 2차 종료점에서는 폐기능, 증상, 구급약물 사용, 삶의 질(SGRQ), 6분걷기평가, COPD 악화를 평가했다.

평가결과 호흡곤란은 포르모테롤 / 베클로메타손군에서 32%, 살메테롤 / 플루티카손군에서 15% 개선됐다. 포르모테롤 / 베클로메타손군에서 개선폭이 컸지만 통계적으로 유의하진 않았다. TDI 1점 이상인 비율은 각각 44.1%, 43%였다. 베이스라인 FEV1 50% 미만인 환자도 동등하게 나타났다.

약물투여 후 30분째 FEV1 차이(FEV1 AUC0-30mins)는 포르모테롤 / 베클로메타손군에서 180mL, 살메테롤 / 플루티카손군에서 110mL로 양군 간 차이는 70mL로 나타났다. 이는 통계적 유의성이 확보된 수치였다. FEV1 50% 미만인 환자군에서도 FEV1은 80mL 차이가 났고, 투여 후 5분부터 유의한 FEV1 차이를 보였다. 이외 약물투여 전 FEV1, 노력성폐활량(FVC), 삶의 질, 6분걷기평가에서 통계적으로 의미있는 차이는 나타나지 않았다.

연구팀은 이번 연구에서 포르모테롤 / 베클로메타손이 증상완화와 함께 빠른 효과발현도 입증했다고 정리했다. 그리고 포르모테롤 / 베클로메타손 복합제의 ICS 용량이 적었다는 점에 주목했다. 제제의 입자가 작아 적은 용량으로도 기관 내부에서 두 약물이 잘 섞여 작용했다는 것.

포르모테롤 / 베클로메타손 복합제는 Modulite technology가 적용된 초소입자(extra-fine particle) 제제다. 이로 인해 크기가 1.4~1.5㎛로 대기도(large airway)뿐만 아니라 소기도(small airway)까지 약물이 도달할 수 있고 호흡능력이 떨어지는 환자에서도 대안으로 제시될 수 있다.

작은 ICS 입자가 COPD 환자의 예후에도 긍정적인 영향을 미쳤다는 연구는 포르모테롤 / 베클로메타손의 혜택을 뒷받침해준다(International Journal of COPD 2014;9:1163-1186). 연구 저자인 그로닝언대학 Dirkje S. Postma 교수는 “COPD에서 소기도의 변화와 기능부전이 기류폐쇄에 중요한 역할을 한다”며 COPD에서 ICS가 필요한 배경을 밝혔다. 그는 여기에서 한 발 더 깊게 들어가 ICS 입자에 따른 차이를 비교하고자 했다.
연구에서는 40세 이상 흡연자 및 흡연 병력 COPD 환자에게 초소입자 제제인 베클로메타손과 거대입자 제제인 플루티카손을 비교했다. 초치료환자(334명 vs 334명), 스텝업(step-up) 환자(189명 vs 189명)의 2년 치료자료를 회귀분석 했다.

분석결과 치료 안정성(악화나 치료전략 변화 없음)은 플루티카손 대비 베클로메타손군에서 2.5배 높았다. 평균 ICS 노출량도 초치료군에서 1일 316㎍ vs 436㎍, 스텝업 치료군에서 438㎍ vs 534㎍로 차이를 보였다.
이에 Postma 교수는 “소입자 ICS는 악화 예방 효과를 얻기위한 용량이 더 낮았고, 환자의 치료 안정성에도 긍정적인 영향을 미쳤다”고 정리했다.

고령 COPD 환자에서 LABA + ICS 효과

캐나다 써니브룩보건과학센터 Andrea S. Gershon 박사팀이 2014년 JAMA에 발표한 연구(2014;312:1114-1121)에서 고령 COPD 환자에서 LABA + ICS 병용전략이 더 효과적으로 나타난 결과는 이를 뒷받침 한다. 이 연구는 캐나다 온타리오지역에서 2003~2011년 인구기반 종단 코호트 연구에서 66세 이상 COPD 환자들을 대상으로 분석한 것이다. 대상 환자군으로 LABA + ICS 병용전략 초치료군 8712명, LABA 단독요법 초치료군 3160명을 선정했고 각각 평균 2.7년, 2.5년 추적관찰을 진행했다. 종료점은 사망과 COPD로 인한 입원이었다.

분석결과 주요 종료점은 LABA + ICS군에서 5594명, LABA 단독군에서 2129명에서 발생했다. 이를 비율로 환산한 결과 LABA + ICS 병용군에서 사망은 36.4%, COPD 입원은 27.8%인데 비해 LABA 단독군에서는 각각 37.3%, 30.1%로 높았다. 전반적으로 LABA + ICS 병용전략을 새롭게 적용했을 때 LABA 단독전략 적용 시보다 5년째 사망 및 COPD 입원 위험도가 3.7% 더 낮았던 것. 특히 하위분석에서 천식이 동반된 환자들에서는 LABA + ICS 병용군의 LABA 단독군 대비 6.5%의 종료점 차이를 보였고, 지속성 항콜린제를 투여하지 않은 이들에서는 8.4%로 차이가 컸다.

Gershon 박사는 “이 연구에서 천식-COPD 중복증후군 환자는 28%였고 이들에게서 LABA + ICS 병용전략이 효과를 보였다”고 정리했다. 이와 함께 “지속성 항콜린제(LAMA) 투여 없이 LABA + ICS 전략으로 효과를 기대할 수 있는 환자군이 있다는 가능성도 제시했다”고 덧붙였다.

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