만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대한 국제적 진료지침을 발표해온 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)가 2016년 가이드라인 업데이트판을 선보였다. 이번 업데이트는 2015년 가이드라인 이후 발표된 근거들을 검토·반영한 수정판으로 큰 틀에서의 변화는 없다.

2012년 가이드라인부터 제시한 증상, 악화위험, 폐기능검사 결과, 동반질환 여부를 종합한 환자평가 전략을 주문했다. 기류제한 정도를 더해 환자들을 A~D 4개 그룹으로 구분해 치료전략을 적용하도록 권고했다. 한편 정의(definition)에 대해서는 “COPD의 병인학적 측면에 대한 내용은 크게 변화가 없는 만큼 진료지침에서 분량은 축소시켰다”고 부연했다.

진단
COPD는 호흡곤란, 만성기침, 객담, 위험인자 동반 환자를 대상으로 평가해 결과에 따라 진단한다. 특히 호흡곤란, 만성기침, 만성객담, 위험인자 노출병력, COPD 가족력이 있을 경우 폐기능검사를 시행한다. 기관지확장제 사용 후 1초강제호기량(FEV1)/노력성폐활량(FVC)이 0.7 미만이고 지속적인 기류제한이 있으면 COPD로 진단한다. FEV1/FVC 고정비를 통한 기류제한은 고령 COPD 환자에서는 빈도가 높고, 45세 미만에서는 낮다.

평가
진단 후 COPD 평가는 질환의 중증도에 따른 적절한 치료전략 선정을 위해 중요한 과정이다. 이를 위해 기류제한의 중증도, 환자 건강상태에 대한 영향, 악화·입원·사망 등의 위험을 종합해야 한다. 환자의 증상 정도는 CAT(COPD Assessment Test), CCQ(Clinical COPD Questionnarie)로 평가하고 숨가쁨은 mMRC 척도로 평가하도록 했다.

기류제한의 중증도는 기관지확장제 사용 후 FEV1/FVC 0.7 미만인 이들의 FEV1 수치에 따라 4단계로 구분한다. 경증(mild)은 80% 이상, 중등증(moderate)은 50% 이상 80% 미만, 중증(severe)은 30% 이상 50% 미만, 고도 중증(very severe)은 30% 미만이다.

악화(exacerbation)는 1일 가변 범위보다 호흡기 증상이 급격하게 변하고 치료약물의 변화가 필요한 경우로 정의한다. 1년 동안 2회 이상의 악화는 기류제한 정도를 악화시킬 수 있고, COPD 악화로 인한 입원은 예후는 물론 사망위험에도 영향을 미친다.
한편 심혈관질환, 근골격계 기능이상, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 폐암 등 동반질환은 COPD 환자에서 흔하게 발생한다. 동반질환이 기류제한, 사망, 입원 위험에 영향을 미치는 만큼 평가과정에서 확인해야 한다.

환자군 분류
종합적인 평가의 목적은 환자를 구분해 적절한 치료전략을 구사하기 위함이다. 가이드라인에서는 A, B, C, D 4개 환자군으로 분류했다.

A군은 기류제한, 악화위험, 증상이 모두 낮은 그룹이다. 폐기능검사 결과 GOLD 1 또는 2로 경증 또는 중등증이며 전년도 악화횟수는 0~1회, 입원은 없고 mMRC grade 0~1(CAT 10점 미만)인 이들이다 .

B군은 질환 위험도는 낮지만 증상발현 정도는 높은 그룹이다. 폐기능검사는 GOLD 1~2, 전년도 악화횟수 0~1회지만 악화로 인한 입원은 없다.  mMRC는 grade 2 이상(CAT 10점 이상)이다.

C군은 위험도는 높고 증상발현 정도는 낮은 그룹이다. 폐기능은 GOLD 3~4, 전년도 악화횟수는 2회 이상, 입원은 1회 이상이고 mMRC grade 0~1(CAT 10점 미만)이다.

D군은 위험도와 증상발현 정도 모두 높은 환자군으로 GOLD 3~4, 전년도 악화횟수 2회 이상, 입원 1회 이상, mMRC grade 2 이상(CAT 10점 이상)인 이들로 정의된다<표>.

치료
안정형 COPD 주요 관리전략은 질환의 증상과 진행위험을 함께 감소시키는 것이다. 가이드라인에서는 관리범위에 증상 완화, 운동저항성 개선, 건강상태 향상과 함께 질환 진행 예방, 악화 예방, 사망률 감소가 포함된다는 점을 강조했다.

단 관리목적 달성을 위한 치료전략은 환자군에 맞게 제시했다. A군의 1차 치료전략은 속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 베타2 작용제(SABA), B군은 지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 베타2 작용제(LABA), C군은 흡입 코르티코스테로이드(ICS) + LABA 또는 LAMA, D군에서는 ICS + LABA ± LAMA를 제시했다.
대체 치료전략으로는 A군에서 LAMA 또는 LABA 또는 SABA + SAMA, B군에서 LAMA + LABA, C 군에서 LAMA + LABA, LAMA + PDE-4 억제제, LABA + PDE-4 억제제, D군에서 ICS + LABA + LAMA, ICS + LABA + PDE-4 억제제, LAMA + LABA, LAMA + PDE-4 억제제를 고려토록 했다.