Asthma or COPD
천식과 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 대표적인 만성 호흡기질환이다. 두 질환의 특징은 명확하게 다르다. 대한결핵및호흡기학회는 천식을 만성적인 기도염증으로 인해 다양한 임상양상을 보이는 질환이라고 정의했다. 이에 비해 COPD는 비가역적인 기류제한을 보이는 폐질환으로 만성 염증, 폐실질 손상으로 발생한다고 정리했다. 주요 특징으로는 진행성, 급성 악화, 동반질환을 꼽았다.  

Asthma and COPD
특징이 다른 두 질환이지만 임상현장에서는 천식과 COPD의 특징을 공유하는 환자군이 있다. 이를 학계에서는 천식-COPD 중복증후군(ACOS)으로 명명했다. 세계천식기구(GINA)와 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 최근 가이드라인에서 공동으로 이에 대한 내용을 정리했다. 양 기구는 “지속적인 기류제한 및 천식과 COPD의 주요 특징을 동반하는 경우”로 정의했다.

Syndrome or Phenotype
하지만 GINA와 GOLD는 가이드라인에서 이를 직접적으로 임상현장에 적용하는 것에 대해서는 주의를 당부했다. 연구가 부족하고 기저 메커니즘도 명확하지 않다는 것이 이유다. 천식과 COPD의 특징이 중복된 환자군이 있다는 점에는 의견이 모이면서도 이를 증후군으로 적용하는 것에 대해서는 이견이 있는 상황이며 논의는 지속되고 있다.

천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 임상현장의 논의가 지속됨에 따라 세계천식기구(GINA)와 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 2014년 ACOS에 대한 임상적 범주를 정리한 가이드라인을 발표했다. 양 기구는 “천식과 COPD의 특징이 ‘중복(overlap)’되는 환자들은 있었지만, 만성 기류제한의 정도 등 다양한 특징에 대한 합의는 없었다”며 “이 가이드라인을 통해 천식, COPD와 구분하기 위한 접근전략을 제시하고 ACOS 범주에 포함될 수 있는 특징을 정리했다”고 밝혔다. 단 가이드라인에서는 “진단과 치료전략 모두에 추가적인 연구가 필요하다”는 점을 강조했다.

정의
이번 성명서에서는 ACOS를 지속적인 기류제한과 함께 천식 및 COPD의 주요한 특징을 동반하는 경우로 정리했다. 즉 임상현장에서 천식과 COPD의 특징을 공유할 경우 ACOS로 진단할 수 있다는 것이다.

천식과 COPD의 정의는 각각 GINA와 GOLD 가이드라인에서 정리한 내용을 인용했다. 천식은 이형접합적인 만성 기도 염증이 특징인 질환으로 정리했다. 천명, 숨가쁨, 흉통, 기침 등의 호흡기 증상이 다양한 빈도와 강도, 호기 기류제한이 나타날 경우 병력 청취를 통해서도 구분이 가능하다.

이에 비해 COPD는 대부분 예방·치료가 가능하다는 점을 우선 강조했다. 지속적인 기류제한이 점진적으로 진행하며 기도의 만성 염증반응이 커지는 데 대한 영향을 받는다. 특히 악화와 동반질환은 환자의 개별적인 중증도에 영향을 미친다는 점도 강조했다.

이처럼 ACOS 정의에 다른 두 가지 질환이 중복된 만큼 주요증상 역시 중복된 양상을 보인다. 질환의 발생 연령은 천식은 일반적으로 아동기, COPD는 40대 이상 연령에서 발생한다. 가이드라인에서는 ACOS가 일반적으로 40세 이상에서 발생하지만, 소아 및 젊은 성인 시기에도 증상이 발현할 수 있다고 설명했다.

폐기능은 천식의 경우 현재나 과거의 가변적인 기류제한, COPD는 치료 후 FEV₁ 개선을 보이지만 FEV₁/FVC ＜ 0.7이 유지되는 전반적인 비가역적 상태로 나타난다. ACOS는 큰 틀에서는 비가역적인 기류제한과 함께 현재 또는 과거의 가변적인 기류제한도 고려해야 한다.

천식의 진행경과는 저절로 호전되거나 치료에 의해 개선될 수 있다. 하지만 고정적인 기류제한이 발생할 수 있다. COPD는 치료에도 불구하고 점진적으로 진행한다. ACOS의 경우 증상은 유의하게 줄 수 있지만, 일반적으로 진행되는 양상을 보이기 때문에 치료의 필요성이 크다.

관리전략
가이드라인에서는 ACOS를 포함한 천식, COPD 등 만성 기류제한 질환의 진단과 치료를 위한 단계적 접근전략(stepwise)을 제시했다. 총 5단계를 통해 만성 기도질환의 유무 → 성인환자 대상 천식 또는 COPD에 대한 방향성 평가 → 폐기능검사로 천식 또는 COPD 방향성 평가 → 초치료전략 결정 → 추가연구 및 전문가 의뢰로 구분했다.

▶ Step 1. 만성 기도질환 확인
1단계(Step 1)에서의 평가내용은 만성 기도질환 여부다. 이 단계에서는 환자의 위험도 평가, 만성 기도질환 여부를 파악함과 동시에 호흡기 증상의 다른 원인을 배제한다. 이를 위해 임상적 병력청취, 신체평가, 영상의학적 검사, 설문조사를 시행한다. 임상병력에서는 만성기침, 기침재발, 객담, 호흡곤란, 천명, 하기도감염 병력, 천식, COPD 병력, 흡입제 치료병력, 흡연력, 직업성 공중오염물질 및 실내공기 오염 노출 정도 등을 확인한다.
신체검사에서는 만성 폐질환 및 호흡기능 부전, 비정상적 청진결과 여부를 확인하고, 영상의학적 평가에서는 초기 단계의 증상과 흉부 X-ray, CT의 비정상적 소견 여부를 확인한다.

▶ Step 2. 천식·COPD·ACOS의 증후군 차원에서 진단
2단계(Step 2)에서는 천식, COPD, ACOS의 분류를 위한 특징을 평가한다. 이를 위해 발생연령, 증상(증상발현, 증상진행, 다변성, 계절성, 간헐성, 지속성 등), 과거력, 사회·직업적 위험인자, 흡연력, 폐기능, 이전의 진단 및 치료 경력, 증상에 대한 내용을 통합적으로 검토하는 것이다.

치료전략을 결정하기 위해서는 환자의 경향성을 파악해야 한다. 체크리스트를 통해 천식과 COPD에 대한 방향성을 설정한다. 발생시기, 증상의 양상, 폐기능, 증상사이의 폐기능, 과거력, 경과, 흉부 X-ray 평가 등을 확인한 결과 3개 이상에 해당하는 질환으로 진단한다. 체크리스트 내용이 천식과 COPD가 유사할 경우에는 ACOS를 고려한다.

단 GINA·ACOS는 “전형적인 특징이 없을 경우 예측 지수가 낮아지고 다른 질환으로의 진단을 배제할 수 없다”는 점을 당부했다.

▶ Step 3. 폐기능검사
만성 기도질환이 의심될 경우에는 폐기능검사를 필수적으로 시행한다. 이를 통해 만성 기류제한을 진단하거나 배제시키는 과정으로 불필요한 치료를 피할 수 있다. 단 GINA·GOLD는 “폐기능검사는 만성 기류제한 여부를 확인할 수 있지만, 천식과 고정기류폐쇄, COPD, ACOS를 구분하기에는 변별력이 낮다”는 점을 적시했다.
비슷한 맥락에서 “최고노력성호기량(PEF)이 폐기능검사를 대신할 수는 없지만 1~2주 이후에도 높은 변동성이 나타난다면 천식진단을 뒷받침해줄 수 있다”고 덧붙였다. 이와 함께 “폐기능검사는 1회 시행으로 확진할 수 없고 임상적인 표현형(phenotype) 맥락에서 결과를 해석해야 한다”고 권고했다.

▶ Step 4. 초치료전략
평가결과 진단이 천식 단일질환에 가까울 경우 GINA 가이드라인에 따라서 치료한다. 약물치료는 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 기반으로 시행하고 필요할 경우 지속형 베타2 작용제(LABA)나 지속형 항콜린제(LAMA)를 함께 사용한다.

COPD 단일질환으로 진단될 경우 GOLD 가이드라인에 따라 치료하고 약물요법은 증상을 우선적으로 관리할 수 있는 기관지확장제(LABA, LAMA 단독요법 및 병용요법)를 투여한다. ICS 단독요법은 금기다.

ACOS는 기본적으로 천식에 입각해 치료를 시작한다. 즉 ICS 역할에 무게를 둔 것. 가이드라인에서는 “ICS가 질환 이환과 관리되지 않는 천식 증상으로 인한 사망을 예방하는 데 중요한 역할을 할 수 있다”고 부연했다.
정리하면 ACOS 약물치료는 저용량 또는 중간용량 ICS로 시작하고, LABA·LAMA를 추가한 병용요법도 고려할 수 있다. 천식의 양상을 보일 경우 ICS 없이 LABA 단독요법으로는 치료하지 않는다.

▶ Step 5. 전문의료기관으로 전원
마지막 단계(Step 5)에서는 1차의료기관에서 전문의료기관으로 전원해야 하는 환자군에 대해서도 언급하고 있다. △치료에도 불구하고 지속적으로 증상이 나타나거나 악화되는 환자 △기관지 확장증, 기관지염, 폐섬유화증, 폐동맥고혈압, 심혈관질환, 호흡기증상 등 다른 진단들을 배제했을 때 진단이 불명확할 경우 △천식 또는 COPD로 의심되면서 비정형적이거나 객혈, 체중감소, 열, 기관지확장증, 구조적 폐질환 등 추가적인 폐진단이 필요한 경우 전문가 의뢰를 고려한다.