The More, The Lower, The Better
The More, The Lower, The Better
  • 이상돈 기자
  • 승인 2016.04.12 16:43
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Combination Therapy - Hypertension
 

Guideline says
최근의 고혈압 가이드라인은 고혈압 환자 전반과 동반질환에 따른 심혈관질환 고위험군 환자 모두에게 140/90mmHg 미만의 목표치를 권고하고 있다. 심혈관질환 고위험군에게 130/80mmHg 미만의 공격적인 혈압강하를 요구했던 과거와는 다른 양상이다.

The lower
이러한 움직임을 혈압 목표치 완화기조라 할 수 있는데, 최근 보고된 SPRINT 연구결과에 의해 새로운 반전이 예고됐다. 심혈관질환 고위험 고혈압 환자를 대상으로 한 대규모 임상연구에서 120mmHg 미만으로 혈압조절 시 140mmHg 미만 대비 심혈관사건 및 사망위험이 유의하게 감소한 것이다.

The more
혈압조절에 있어 ‘the lower’를 위해서는 ‘the more’가 전제돼야 한다. 즉 항고혈압제 단일요법 이상의 약제병합이 필요하다는 것이다. 고혈압은 병태생리학적으로 다양한 루트를 통해 발병하기 때문에 그만큼 다양한 기전의 항고혈압제가 수비에 투여돼야 한다.

The better
이러한 병용요법을 통해 궁극적인 임상결과, 즉 고혈압에 따른 심혈관 합병증 위험을 더 줄일 수 있다는 과학적 근거는 충분히 갖춰져 있다. 당뇨병 환자에서 고혈압 치료의 임상혜택을 검증한 ADVANCE, 고혈압 환자에서 지질치료의 유효성을 분석한 ASCOT 연구 등이 대표적이다.

 

 

고혈압 환자의 혈압조절 목표치, 즉 혈압을 어디까지 낮출 것인가를 두고 학계의 논쟁이 계속돼 왔다. 심혈관질환 위험도가 높을수록 혈압을 더 낮추면 좋지 않겠냐는 ‘the lower, the better’ 개념과 적정 수준 이하의 공격적인 혈압강하가 위험 대비 우월한 혜택을 담보하지 못한다는 ‘J-shaped relationship(J-curve)’ 이론이 팽팽하게 맞서며 갑론을박을 펼쳐 왔다.

고혈압 환자의 전반적인 혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절하는 것이 원칙이다. 여러 임상연구에서 수축기혈압 140mmHg 미만이, 이를 초과하는 것과 비교해 우수한 심혈관사건 감소효과를 나타냈다. 다만 심혈관질환 고위험군에게는 130/80mmHg 미만의 목표치가 권고돼 왔다.

당뇨병·신장질환·심혈관질환에 고혈압이 동반될 경우 심혈관사건 위험이 더욱 높아지기 때문에 혈압을 보다 적극적으로 낮추면 더 도움이 될 것이라는 논리에 따른 결과다. ‘The lower, the better’ 개념을 적용한 것인데, 혈압을 현저하게 낮추면 혜택은 적은 반면 위험은 상승할 수도 있다는 ‘J-shaped relationship’ 이론이 이를 반박하고 있다.

특히 심혈관질환 고위험군에서 적극적인 혈압조절을 지지하는 근거의 대부분이 무작위·대조군 임상연구(RCT)가 아닌 관찰연구나 전문가 경험에 기반하고 있다는 데 맹점이 있었다. 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH) 가이드라인은 이에 대해 “당뇨병, 심혈관질환, 신장질환 환자들에서 130/80mmHg 미만으로의 혈압조절은 RCT를 통해 지지받지 못하고 있다”고 밝혔다.

목표치 완화 추세
최근에는 ACCORD나 INVEST 연구 등에서 당뇨병이나 신장질환을 동반한 심혈관질환 고위험군 환자 가운데 일부를 제외하고 집중 혈압조절의 혜택이 없는 것으로 보고되면서, 목표치를 다소 완화해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. 기존에는 고혈압 환자 전반에 140/90mmHg 미만을 적용하는 한편, 당뇨병 또는 신장질환 동반 환자에게는 130/80mmHg 미만의 보다 적극적인 치료가 표준이었다.

반면 최근 들어서는 동반질환 환자를 포함한 고혈압 환자 전반에 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg(또는 80~90mmHg) 미만을 적용하도록 권고되는 추세다. 더 나아가 60세 이상 고령자에게는 150/90mmHg 미만을 적용하는 데 컨센서스를 형성하며 수축기혈압 목표치를 더 높여 잡는 흐름이다.

당뇨병·신장질환 환자
우리나라 지침은 전반적으로 고혈압 환자의 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 제시하고 있다. 하지만 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 목표치는 변화를 수용했다. 당뇨병 환자에서 130/80mmHg 미만으로 제시됐던 기존의 목표치를 140/85mmHg 미만으로 완화해 권고한 것. 이러한 변화는 당뇨병 환자에서 공격적인 수축기혈압 조절의 혜택을 지지하는 과학적 근거가 제한적이라는 데 기반하고 있다.

만성 신장질환을 동반한 고혈압 환자에게도 당뇨병과 무관하게 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 조절할 것을 주문하며 치료의 강도를 완화했다. 다만 알부민뇨가 있는 경우에는 130mmHg 미만으로 좀 더 엄격한 기준을 적용하고 있다.

한편 미국임상내분비학회(AACE)는 여전히 130/80mmHg 미만을 고수하고 있다.

노인 고혈압
대한고혈압학회는 노인 고혈압 환자의 혈압조절과 관련해 확장기혈압을 60mmHg 이상으로 유지하면서, 수축기혈압은 140~150mmHg 선에 맞추도록 권고했다. 노인 고혈압에서 혈압강하에 의한 효과가 뚜렷하지만 140mmHg 미만으로 낮추기가 쉽지 않고, 140mmHg 미만과 150mmHg 미만으로 조절했을 때의 예후에 차이가 없다는 근거에 기반했다. 여기에 노인에서 자주 나타나는 단독 수축기 고혈압에 따라 혈압조절 시 이완기혈압이 너무 떨어졌을 때의 저혈압 또는 실신·낙상 등 위험을 고려한 결과다.

2013년 유럽심장학회(ESC)와 대한고혈압학회, 2014년 미국의 JNC 8차 보고서는 노인 고혈압의 수축기혈압 목표치를 150mmHg 미만 또는 140~150mmHg로 완화해 권고했다.

반면 ACC와 AHA는 80세 이상 노인 고혈압에만 150/90mmHg 미만을 적용하고 나머지 전반에는 140/90mmHg를 고수했다. 가장 최근에는 미국당뇨병학회(ADA)가 2016년 가이드라인을 통해 고령자의 혈압을 130/70mmHg 미만으로 낮추는 것은 권고되지 않는다고 밝힌 바 있다.


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