대한고혈압학회는 뇌졸중, 관상동맥질환, 만성 신장질환 환자들에게 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 이들은 심혈관질환 고위험군에 해당하는 고혈압 환자들로 과거에는 130/80mmHg 미만의 보다 공격적인 혈압조절이 권고됐던 대상이다. 고령이나 당뇨병 환자에게도 수축기혈압 목표치를 140~150mmHg 또는 140mmHg 미만으로 기존보다 높여 제시하는 추세다.

이처럼 국내외 가이드라인이 손을 들어주고 있는 최근의 혈압 목표치 완화기조가 재고돼야 한다는 주장이 학계에 큰 파장을 일으키고 있다. 미 보건당국 지원의 대규모 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 통해 혈압조절에서도 ‘the lower, the better’ 전략의 타당성이 입증됨에 따라, 기존 가이드라인 권고안과 임상현장의 진료에 변화가 요구되고 있는 것.

SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 연구에 근거해 심혈관질환 고위험군의 혈압 목표치를 기존 가이드라인 권고안보다 낮춰 잡고 이를 임상에 적용해야 한다는 주장인데, 이를 두고 심장학계가 고민 중이다.

목표치 완화기조에 제동
지난해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 SPRINT 연구의 최종결과가 발표됐다. 심혈관질환 고위험군에 속하는 고혈압 환자들의 수축기혈압을 120mmHg 미만 목표로 치료한 결과, 140mmHg 미만 치료군과 비교해 심혈관질환·심혈관 원인 사망·모든 원인 사망(사망률)이 유의하게 감소했다.
SPRINT는 혈압 목표치 완화기조에 정면으로 반박, 혈압조절에도 ‘the lower, the better’ 전략이 유효하다는 가설을 입증하기 위해 정부기관 주도로 이뤄진 대규모 임상연구다. 당뇨병과 뇌졸중 병력은 없지만 심혈관질환 고위험군(뇌졸중 외 심혈관질환 병력, 만성 신장질환, 10년내 심혈관질환 위험 15% 이상, 75세 이상 연령대)에 해당하는 50세 이상 연령대의 고혈압 환자 9361명을 대상으로 했다.

120mmHg vs 140mmHg

환자들은 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 평균 항고혈압제 3개) 또는 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 평균 항고혈압제 2개)로 무작위 배정돼 3.26년(중앙값)의 치료·관찰이 이뤄졌다. 치료·관찰결과, 1년 시점에서 두 그룹의 평균 수축기혈압은 121.4mmHg 대 136.2mmHg로 큰 차이를 보인 가운데 종료시점까지 유지됐다.

1차 종료점 복합빈도(심근경색증, 여타 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 심혈관 원인 사망)는 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001). 개별적으로는 심부전(38%↓, P=0.002), 심혈관 원인 사망(43%↓, P=0.005), 모든 원인 사망(27%↓, P=0.003)에서 통계적으로 의미 있는 감소가 확인된 반면 심근경색증(17%↓, P=0.19), 관상동맥질환(0%, P=0.99), 뇌졸중(11%↓, P=0.50)은 유의한 차이는 없었다<그림>.

저혈압 위험은 집중치료군에서 높아
집중 혈압조절에 따른 중증의 부작용 위험은 전반적으로는 표준조절군과 차이가 없었으나, 저혈압(67%↑, P＜0.001)·실신(33%↑, P=0.05)·전해질 이상(35%↑, P=0.02)·급성 신장손상 또는 신장부전(66%↑, P＜0.001) 등은 유의하게 높았다. 한편 연구팀은 노인 고혈압 환자에서 우려됐던 낙상이나 서맥 위험은 두 그룹 간에 차이가 없었고, 기립성 저혈압 위험은 오히려 집중조절군에서 유의하게 낮았다고 밝혔다.

연구가 게재된 NEJM의 편집장 Jeffrey Drazen 교수는 “임상현장의 고혈압 진료에 변화를 가져올 것”이라고 반겼다. NEJM에 논평을 실은 호주 시드니대학의 Valdo Perkovic 교수는 “심혈관질환 고위험 환자에서 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치가 적절하다”며 “가이드라인 개정이 요구된다”고 피력했다.

당뇨병 환자에서 혈압 집중조절
한편 SPRINT 연구는 당뇨병 환자가 제외됐다는 점에서 일부 한계를 지적받고 있다. 고혈압과 고혈당의 동반 가능성이 매우 높은 가운데, 당뇨병 환자의 혈압조절 목표치에 대한 결론이 매듭지어지지 않은 상황이라 더욱 안타깝다. 때문에 SPRINT 연구결과를 고혈압 환자 전반에 적용하기에는 아직 무리가 있다는 견해도 제시돼 왔다.

당뇨병 환자에서 집중 혈압조절의 임상혜택을 검증한 대표적인 사례로는 ACCORD BP 연구가 있다. 연구는 과거 가이드라인이 당뇨병 환자에게 권고하고 있는 130/80mmHg 미만의 혈압조절 목표치가 무작위 임상시험에 근거하고 있지 않다는 의문에서 출발했다. 실제로 표준조절 목표치(140/90mmHg)보다 낮게 조절했을 경우 궁극적인 심혈관질환 예방에 더 효과가 있을 것이냐를 보고자 했다. 당뇨병 환자의 혈압을 가이드라인 권고치인 수축기 130mmHg 기준보다 낮게 공격적으로 조절했을 경우 표준조절 그룹 대비 심혈관사건 감소효과를 검증한 것이다.

총 4733명에 달하는 제2형당뇨병 환자들이 혈압조절 120mmHg 미만 또는 140mmHg 미만 그룹으로 나뉘었고, 평균 4.7년간 치료·관찰이 진행됐다. 환자들은 심혈관질환 병력 또는 두 가지 이상의 위험인자를 보유한 심혈관질환 고위험군이었다. 1년 시점에서 집중조절군의 평균혈압은 119.3mmHg, 표준조절군은 133.5mmHg로 각각의 목표치에 도달했다. 최종결과는 두 그룹의 심혈관사건(심혈관 원인 사망·심근경색증·뇌졸중) 복합빈도가 1.87% 대 2.09%(P=0.20)로 집중조절군의 심혈관사건 예방효과가 통계적 유의성을 확보하지 못했다.

사망률(1.3 대 1.2%, P=0.55), 심혈관 원인 사망(0.5 대 0.5%, P=0.74), 비치명적 심근경색증(1.1 대 1.3%, P=0.25) 등에서도 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 특히 집중조절군의 경우 저혈압을 비롯한 심각한 부작용이 3.3%로 표준조절군(1.3%)과 비교해 유의하게 높았다(P＜0.0001).

메타분석 130mmHg 미만 지지
이에 앞서 Lancet에 발표된 연구에서도 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 집중 혈압조절의 우수한 임상혜택이 보고된 바 있다. 집중 혈압조절(평균 133/76mmHg)과 표준조절(평균 140/81mmHg) 그룹의 유효성을 비교한 임상연구들을 메타분석한 결과, 집중조절군의 주요심혈관사건(MACE)이 유의하게 감소했다. 연구팀은 이를 두고 “심혈관질환 고위험군에게 보다 집중적인 혈압조절이 이뤄질 수 있도록 가이드라인이 개정돼야 할 것”이라고 의견을 개진했다.

10mmHg 강하시 심혈관사건 20%↓
SPRINT 연구 이후 보고된 또 다른 메타분석 역시 기존보다 적극적으로 혈압을 조절해야 한다는 새로운 주장을 뒷받침하고 있다. 영국 옥스포스의대 Dena Ettehad 교수팀은 1966~2015년까지 저널에 게재된 연구들을 모아 대규모 메타분석 진행했고, 그 결과가 Lancet 2015년 12월 23일자 온라인판에 실렸다.

총 123개 연구를 대상으로 61만여 명의 참여자 데이터를 분석한 결과, 많은 환자들이 혈압감소에 따른 심혈관질환 위험감소 혜택을 경험한 것으로 나타났다. 특히 주요 심혈관질환 환자에서 수축기혈압을 10mmHg 낮췄을 때 주요 심혈관사건(MACE) 발생률이 20%가량 낮아졌다. 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전 위험은 각각 17%, 27%, 28% 낮아지는 것으로 확인됐다. 모든 원인에 의한 사망도 13% 감소했다. 다만 신부전 환자에서는 전반적인 개선효과가 5%로 통계적으로 의미가 없었다.

130mmHg 미만에서 예방효과 뚜렷
흥미로운 점은 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 예방효과가 가장 높았다는 점이다. 혈압조절 결과가 130mmHg 이상일 때는 심혈관질환 위험도가 증가했다. 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮췄을 때 대조군 대비 주요 심혈관사건 상대위험도 감소가 37%였던 반면, 130~139mmHg 조절군에서는 13%로 효과가 크게 떨어지는 것으로 나타났다. 관상동맥질환(45%→12%), 뇌졸중(35%→27%) 상대위험도 역시 130mmHg 전·후에 따라 차이를 보였다.

항고혈압제 계열에 따른 효과는 대체적으로 유사한 것으로 나타났다. 거의 모든 약제가 주요 심혈관사건에 좋은 결과를 보였다. 연구팀은 “이번 메타분석 결과는 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 기존보다 더 낮춰야 한다는 SRPINT 연구결과를 강력하게 지지하는 결과이자, 동반질환에 따른 맞춤형 치료를 강조하는 것”이라고 말했다.