혈당 + 심혈관 인자
당뇨병은 궁극적으로 혈당이 높아져 합병증 및 심혈관질환으로 발전하는 만성질환이다. 이에 역으로 당뇨병 관리 및 예방을 위해 혈당수치만 적절히 관리하면 될 것으로 보이지만, 실상 그렇지 않다. 미국당뇨병학회(ADA)는 가이드라인을 통해 혈당과 함께 다양한 심혈관 인자들을 관리하도록 주문하고 있다.

아시아 당뇨병
아시아에서 당뇨병 관리전략은 한층 더 복잡하다. 최근 발표된 국내 연구에서는 한국인 당뇨병이 서양과 다르게 비만과 인슐린 저항성과 베타세포 기능부전에서 시작한다는 점을 입증했다. 인슐린 저항성과 인슐린 분비능 개선을 함께 해야 한다는 것이다.

결국 병용요법
아시아 특성을 고려한 상황에서 궁극적으로 당뇨병 치료전략은 병용요법으로 귀결된다. 이는 국내외 가이드라인에서 지속적으로 강조하고 있는 부분이다. 새로운 약물들과 더 효율적인 치료전략의 등장은 당뇨병 관리에서 병용요법의 비중과 앞으로의 발전 가능성을 시사한다.

미국당뇨병학회(ADA)는 당뇨병이 복잡하고 만성적인 질환이라는 점을 지속적으로 강조해 왔다. 당뇨병에 대한 병태생리부터 역학, 치료전략 등 다양한 주제의 연구들이 요구되는 이유도 이것이다. 그리고 치료전략이 복잡다변하게 변하는 이유다.

서양과 다른 아시아인의 당뇨병
복잡다변화된 당뇨병 치료전략은 맞춤치료의 담론으로 이어진다. 환자의 위험도와 특성을 고려한 치료전략 적용이 필요하다는 것인데, 인종은 맞춤치료에서 대표적인 고려사항으로 부각되고 있다. 서양인과 아시아인의 당뇨병 특성이 다르기 때문이다.

서양의 당뇨병은 발생의 기저에 비만으로 인한 인슐린 저항성이 자리잡고 있다. 복부비만을 중심으로 한 비만이 인슐린 저항성을 유발시키고 인슐린 저항성 극복을 위한 고인슐린혈증, 비만 및 인슐린 저항성 악화의 과정을 거쳐 궁극적으로 베타세포 기능이 저하돼 당뇨병으로 이어진다.

2015년 ADA FAST FACTS에서 당뇨병 유병률이 증가추세를 보이는 가운데 전체 환자 중 85.2%가 과체중 또는 비만으로 나타났다. 또 올해 ADA 가이드라인에서 비만 관련 섹션을 신설해 관련 권고사항을 정리했다. 서양 제2형 당뇨병의 기저에 비만이 있다는 점을 대변해 주는 내용들이다.

이에 비해 아시아 당뇨병 환자들은 다른 특성을 보인다. 비만 - 인슐린 저항성보다 베타세포 기능부전으로 인한 인슐린 분비능 저하의 특성이 먼저 나타난다. 아시아당뇨병예방기구(Asian Diabetes Prevention Initiative, ADPI)는 아시아 환자들이 유럽인에 비해 당뇨병 위험도가 높고 더 낮은 체질량지수(BMI)에서도 높은 질환 발현율을 보인다고 기술하며 “서양보다 과체중 및 비만 유병률이 낮아도 당뇨병 유병률은 높게 나타난다”고 지적했다. 인슐린 분비능이 저하된 상태에서 경증의 인슐린 저항성이 결과적으로 고혈당 상태를 야기하고 궁극적으로 당뇨병으로 이어지는 전개다.

국내 코호트 대상 10년 연구서 확인
Lancet Diabetes & Endocrinology 2015년 11월 11일자 온라인판에 게재된 서울의대 박경수 교수(서울대병원 내분비내과)팀의 연구는 동서양 당뇨병 특성의 차이, 구체적으로 한국인 당뇨병의 특징을 확인시켜 준다. 국내 코호트 연구에서 정상 내당능을 보이는 4106명을 10년 동안 관찰한 결과 인슐린이 기능을 못해 고혈당이 지속되는 인슐린 저항성과 인슐린 공급을 담당하고 있는 베타세포 기능감소가 함께 나타났다. 인슐린 민감도가 감소된 것에 대한 보상기전으로 베타세포 기능이 증대돼야 하지만, 이 보상기전이 제대로 작동하지 않아 결국 인슐린 분비능 저하가 된다는 것<그림>.

이 연구는 아시아인에서 나타나는 인슐린 분비능 저하가 인슐린 저항성으로 이어진다는 점을 확인시켜주고 있고 동시에 아시아인의 당뇨병을 관리하기 위해서는 인슐린 분비능 보강과 저항성 개선이 함께 필요하다는 점을 시사해주고 있다.

제2형 당뇨병 발생에서 베타세포 기능 및 인슐린 민감도
Lancet Diabetes & Endocrinology 2015년 11월 11일자 온라인판

박경수 교수팀은 국내 인구를 대상으로 제2형 당뇨병 발생에 베타세포 기능과 인슐린 민감도가 미치는 영향을 평가했다. 이에 Korean Genome and Epidemiology 연구에서 내당능이 정상인 4106명을 10년 간 추적관찰했다. 2년 주기로 경구당부하검사를 시행했고, 췌장 베타세포 기능(IGI60), 인슐린 민감도(Matsuda ISI)를 평가했다.

10년 추적관찰한 결과 당뇨병 전단계 1093명(27%), 당뇨병 498명(12%)으로 집계됐다. 정상 내당능을 보이는 환자와 비교했을 때 당뇨병 환자들은 베이스라인에서 IGI60이 낮았다(5.1μU/mmol vs 7.9μU/mmo). 또 ISI도 유의한 차이를 보였다(8.2 vs 10).

이와 함께 베이스라인에서 정상 내당능을 보인 환자들은 10년 시점에 ISI가 감소는 경향을 보였지만(10.1에서 7.4로 감소) IGI60은 6.9μU/mmol에서 11.7μU/mmol로 증가해 보상적으로 췌장세포 기능이 높아지는 것으로 나타났다. 이에 비해 당뇨병 환자들에서는 베이스라인 대비 ISI가 감소했음에도(8.4에서 3.0) 보상적인 IGI60의 증가는 관찰되지 않았다.

추가적으로 글루코키나아제(glucokinase) 유전자인 rs4607517의 유전자 다변형이 있을 경우 당뇨병 전기 또는 당뇨병 발생 위험도가 27% 높아지는 것으로 보고됐다.

연구팀은 “베타세포 기능 감소는 부분적으로 유전적 인자에 영향을 받고, 인슐린 민감성이 점진적으로 감소하는 것에 대한 베타세포의 보상적 기능 장애는 내당능 악화에 직접적인 원인으로 나타났다”고 정리했다.