건강보험심사평가원이 요양병원 적정성평가 하위기관에 대한 패널티 부여가 적법하다는 판결을 이끌어냈다.

심평원은 최근 요양병원 입원급여 적정성평가와 관련, 요양병원이 제기한 환류대상 통보 처분소송에서 대법원으로부터 최종 승소했다고 밝혔다.

앞서 심평원은 1100개 요양병원을 대상으로 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성평가’를 실시한 바 있다.

특히 A요양병원에 대해서는 평가결과 구조부문·진료부문에서 모두 하위 20%에 해당한다는 이유로 환류 처분하며, 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상 등에서 제외했다.

이에 A요양병원은 ▲의견제출 기간 및 이유제시의 부족 ▲가감지급금액 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조제1항) ▲지역별 특성을 고려하지 않은 평가군분류(가감지급기준 고시 제3조제1호) ▲구조부문 조사방식의 위법성 등을 근거로 환류처분의 위법성을 주장하며 행정소송을 제기했다.

하지만 1심, 2심 법원은 ▲처분 전 의견제출 기간(15일)을 충분히 부여하고 환류처분의 근거와 이유를 충분히 제시했을 뿐만 아니라 실제 원고는 아무런 장애 없이 의견을 제출했다는 점 ▲환류통보와 가감지급은 처분의 근거 규정·성격 및 대상·내용이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조)이 적용되지 않는다는 점을 들어 A요양병원의 주장을 일축했다.

또 ▲요양병원은 소재 지역별 또는 진료 행태별로 요양급여의 제공여건에 차이가 없다는 점 ▲피고가 피고의 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상 허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다는 점을 들어 심평원의 손을 들어줬다.

심평원 측은 이번 대법원 판결이 요양병원 적정성평가 절차에 아무런 법적 하자가 없었다는 것을 확인해주는 결과라고 강조했다.

심평원 변창석 법무지원단장은 “이번 대법원 판결은 원심 판단이 타당했음을 인정하고 2013년도 요양병원 적정성평가가 대상 선정, 방법 및 절차에 아무런 법적 하자가 없었음을 최종적으로 확인해 준 것”이라고 말했다.

변 단장은 “과거 요양병원 적정성평가 사업 초기에 드러난 절차·방법상의 문제점을 보완하기 위해 제도를 정비하는 등 본 사업을 정상화시키기 위해 노력해온 심평원의 노력을 사법부로부터 인정받았다는 데 큰 의미가 있다”며 “다른 요양급여 적정성평가 사업에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보인다”고 강조했다.