[지침서-하]감염관리 강조…대상포진 예방접종·결핵검사 필수

지난해 미국류마티스학회(ACR)가 한층 더 심플해진 류마티스관절염(RA) 치료지침 개정판을 선보였다. 특히 이번 지침서에서는 기존 지침서들과 달리 초기 RA 환자는 항류마티스제(DMARD) 단독요법을 우선적으로 권장하고, DMARD 치료에 실패한 환자는 토파시티닙을 하나의 치료옵션으로 제시했다는 점이 눈에 띈다. 이에 지침서의 전반적인 구성과 변화된 부분을 살펴봤다. [기획-상] 초기환자 치료 DMARD 단독요법 우선 [기획-하] 감염관리 강조…대상포진 예방접종·결핵검사 필수 50세 이상 환자 치료 전 대상포진 예방접종부터치료제 외에도 지침서는 50세 이상 RA 환자는 생물학적제제 치료를 시작하기에 앞서 대상포진 예방접종을 시행할 것을 새롭게 권고했다.단 생물학적제제를 사용 중인 환자에서는 접종을 금지했다. 이는 RA 환자가 일반인보다 대상포진 발생 위험도가 높고, 치료제 복용으로 인한 발생 위험 역시 무시할 수 없다는 판단에서다.실례로 하버드의대 Allison L. Smitten 교수팀이 12만 2000명의 RA 환자 12만 2000명과 일반인 100만명의 자료(미국)를 분석한 결과 인구 1000명당 일반인은 3.71명, RA 환자는 9.83명에서 대상포진이 발생했다. 또한 RA 치료에 이용되는 DMARD도 대상포진 위험을 유의미하게 높였다(Arthritis Care and Research2007; 57: 1431-1438).이 밖에 지침서는 RA 환자에서 발병 위험이 높은 동반질환 관리와 결핵검사 등의 내용도 추가적으로 실어 그 중요성을 부각시켰다. 이는 RA 환자들에게 동반질환을 비롯한 결핵, 감염 관리도 놓쳐서는 안 되는 큰 부분을 차지하고 있기 때문이다.RA 환자에서 △항바이러스 치료가 효과적으로 이뤄지고 있는 B형·C형 간염 △심부전 △악성 종양(흑색종, 비흑색종, 림프증식성질환 등) △심각한 감염질환을 동반한 경우 생물학적제제 및 DMARD를 이용한 약물 치료를 시행할 것을 주문했다.지침서는 이어 DMARD, 생물학적제제 등을 이용한 약물 치료를 계획 중이거나, 이미 시작한 환자는 필히 결핵검사를 받아볼 것을 권했다. 결핵검사는 2012년판에서부터 지속적으로 권고되는 만큼 가장 필수적으로 시행되야 하는 부분임을 시사하고 있다.아울러 RA 환자 중 결핵 또는 감염질환에 취약한 환자의 경우 보다 치료 혜택을 높이기 위해 치료 전 결핵 등을 검사토록 하고, 감염 위험이 높을 것으로 판단되면 안전성을 고려해 까다로운 약물 선택이 필요하다는 설명을 잊지 않았다."합병증 예방·관해 도달이 주요 목표"
 

국내 전문가들은 이번 지침서는 이전보다 권고사항을 한층 더 단순화시켰다는 평이다. 초기 및 확립된 RA 환자로 구분지어 치료전략을 제공하지만, 치료순서는 거의 비슷하기 때문이다.

서울의대 송영욱 류마티스내과 교수는 "RA 환자 모두 초치료는 MTX 등을 이용한 DMARD 단독요법을 실시하고, 실패한 환자들은 병용요법에서부터 생물학적제제 등을 이용한 전략을 단계별로 제공하는 것을 하나의 축으로 강조하고 있다"면서 "약물 전환을 언제 어떻게 하는지 등의 디테일한 부분은 환자 상태 또는 작용기전에 따라 선택할 수 있도록 명시했다"고 부연했다.

이와 함께 2015년판 지침서가 RA 환자의 성공적인 치료를 위해 조기에 적극적인 치료가 이뤄져야 함을 강조한 부분도 눈에 띈다.

경희의대 홍승재 류마티스 내과 교수는 "RA 치료에 있어 빠른 진단과 집중적인 치료가 가장 중요하다는 사실이 임상경험을 비롯한 다양한 연구결과를 통해 입증됐기 때문"이라면서 "과거 RA 치료목표가 질병 활성도를 감소시켜 관절의 구조적 손상과 장애 발생을 감소시키는 데 집중했다면, 최근에는 T2T 전략에 근거해 염증반응을 억제해 합병증을 예방하고 관해에 도달하는 것이 주요 치료 목표로 자리매김했다"고 설명했다.

송 교수도 "최신 연구결과를 바탕으로 TNF 억제제, 비TNF 억제제, 토파시티닙 등을 이용한 조기 치료가 더욱 강조됐다"면서 "다만 적극적으로 치료하는 과정에서 환자에게 비용 부담이 가중될 수 있다. 또 조기에 강한 약 복용으로 인해 부작용에 쉽게 노출될 수 있어 이 부분도  환자와 의사가 함께 고려해야 한다"고 했다.

이어 송 교수는 토파시티닙이 새롭게 추가된 부분과 관련해 "주사제와 비슷한 효과를 보이는 경구제인 만큼, 주사제에 부담을 느끼는 환자들에서 치료적 부담을 덜어 줄 것"이라면서 "대규모 연구결과에서 큰 부작용은 발견되지 않고, 효능도 입증돼 추가됐을 것으로 본다. 다만 장기안전성과 관련해서는 조금 더 지켜봐야 한다는 의견이 좀 더 우세하다"고 말했다.

이 밖에 ACR이 스테로이드 사용을 권고한 부분에 대해 홍 교수는 "2012년 권고안에서는 따로 언급하지 않았지만, 올해 발표된 권고안을 보면 기존 항류마티스 약제 사용에도 불구하고 질병 활성도가 중증도 이상인 경우에 추가적으로 사용해 볼 수 있는 것으로 추천됐다. 이는 질환이 급성 악화할 때 3개월 내 사용할 수 있다는 의미로 풀이하면 된다"고 설명했다.  

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