대한당뇨병학회의 ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2015’에 따르면, 2013년 현재 우리나라 당뇨병 환자의 62.5%가 고혈압 치료를 받고 있다. 비당뇨병 환자의 16.9%와 비교해 보면, 당뇨병 환자에서 고혈압 동반 가능성이 월등히 높다는 것을 확인할 수 있다. 때문에 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 혈당과 함께 혈압도 동시에 공략해야 한다. 미국당뇨병학회(ADA)도 이를 고려해 가이드라인에 당뇨병 환자에서 고혈압 관리전략에 대한 권고안을 제시하고 있다.

140/90mmHg 미만
가이드라인은 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 예년과 같이 140/90mmHg 미만으로 권고했다. 대한당뇨병학회는 지난해 발표한 당뇨병 진료지침에서 140/85mmHg 미만으로의 혈압조절을 권고한 바 있다.
한편 ADA는 “젊은 연령대의 환자, 알부민뇨 환자, 추가적인 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험인자가 하나 이상인 고혈압 환자의 경우에는, 과도한 치료부담이 없는 한도 내에서, 130/80mmHg 미만까지 보다 낮은 목표치 조절도 적합할 수 있다”며 환자 임상특성에 따른 유동적인 맞춤치료를 주문하기도 했다. 특히 고령인구의 혈압조절과 관련해 130/70mmHg 미만을 목표로 하는 공격적인 치료는 권고되지 않는다고 처음으로 언급했다.

ADVANCE·ADVANCE-ON
당뇨병 환자에서 혈압조절을 권고한 데는 ADVANCE와 ADVANCE-ON 연구가 근거로 작용했다. ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 혈압의 높고 낮음에 관계 없이 ACEI와 이뇨제 고정용량 병용요법을 통한 집중 혈압강하 전략을 조기에 적용했을 경우 궁극적인 대혈관합병증, 즉 심혈관사건 위험을 개선할 수 있다는 것을 보고했다.

제2형 당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용(복합제 요법)의 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험감소 효과를 평균 4.3년간 관찰한 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다.

이는 곧 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9%(P=0.04) 감소했다. 심혈관 원인 사망은 18%(P=0.03), 모든 원인으로 인한 사망은 14%(P=0.03) 감소해 모두 유의한 효과를 나타냈다.

ADVANCE 연구가 종료된 후에, 남은 생존자(1만 1140명 중 8494명)들을 대상으로 5.9년(중앙값)의 확대관찰도 진행됐다. 결과는 연구종료 후 두 그룹 간에 혈압의 차이가 소실됐음에도 불구하고, ADVANCE를 통해 적극적으로 혈압을 조절했을 당시의 전체 사망률과 심혈관 원인 사망의 감소효과가 다소 완화되기는 했으나 계속 유의한 상태를 유지했다(사망률 hazard ratio 0.91, P=0.03, 심혈관 원인 사망 0.88, P=0.04).

다만 ADVANCE 당시 통계적으로 의미 있는 차이를 보였던 주요 심혈관사건 복합빈도는 ADVANCE-ON 연구에서 유의성을 상실했다(0.92, P=0.06).

SPRINT
이번 가이드라인에서는 보다 적극적인 혈압조절의 임상혜택을 확인한 연구가 새롭게 언급돼 주목을 받았다. SPRINT 연구로, 당뇨병 환자가 참여하지 않았기 때문에 결과 자체가 당뇨병 환자의 임상진료에 권고되지는 않았지만 심혈관질환 고위험군 환자에서 공격적인 혈압조절의 유의성을 설파하고 있어 큰 관심을 끈 바 있다.

연구는 당뇨병은 없지만 심혈관질환 고위험군에 해당하는 50세 이상 연령대의 고혈압 환자 9361명을 대상으로 했다. 환자들은 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 항고혈압제 3개) 또는 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 항고혈압제 2개)으로 무작위 배정돼 3.26년(중앙값)의 치료·관찰이 이뤄졌다.

관찰결과, 1년 시점에서 두 그룹의 평균 수축기혈압은 121.4mmHg 대 136.2mmHg로 차이를 보인 가운데 종료시점까지 유지됐다. 1차 종료점 복합빈도(심근경색증, 여타 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 심혈관 원인 사망)는 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001).