심혈관 위험인자 관리전략 이상지질혈증
심혈관 위험인자 관리전략 이상지질혈증
  • 이상돈 기자
  • 승인 2016.02.21 22:24
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45세부터 중강도 이상 스타틴, 40세 미만은 추가 위험인자 있어야
 

이상지질혈증 역시 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해 필수적인 치료타깃이다. 대한당뇨병학회의 ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2015’를 보면, 우리나라 당뇨병 환자의 절반(49.5%)이 이상지질혈증을 동반하고 있다. 비당뇨병 환자에서 이상지질혈증의 동반율은 9.7%에 그친다.

스타틴 강도 따라 지질치료
미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인 역시 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 관리를 주요 치료타깃으로 간주하고 있다. 올해 가이드라인은 지난해와 같이 이상지질혈증 치료에 있어 지질 목표치를 제시하지 않고, 스타틴의 강도에 따라 차별화하도록 하는 틀을 유지하고 있다.

지난 2013년 발표된 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)의 콜레스테롤 가이드라인의 기조를 따른 것으로, 40~75세 연령대에 LDL 콜레스테롤 70~189mg/dL인 당뇨병 환자에게 ASCVD 1차예방을 목적으로 중강도 이상의 스타틴 치료를 적용하도록 권장된 바 있다.

40세 미만도 스타틴 치료
ADA 가이드라인은 연령, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력, ASCVD 위험인자 여부 등 환자의 위험도에 따라 중강도에서 고강도의 스타틴 치료를 권고했다. 가장 우선적으로 ASCVD 병력이 있는 당뇨병 환자들은 연령에 관계 없이 고강도 스타틴 치료를 적용하는 것이 원칙이다.

연령과 관련해서는 40세 미만에서 당뇨병 외의 추가적인 ASCVD 위험인자(LDL 콜레스테롤 100mg/dL 이상, 고혈압, 흡연, 과체중·비만, 조기 ASCVD 가족력)가 있는 경우부터 중강도 또는 고강도 스타틴 치료가 권고됐다. 40~75세 연령대에서는 ASCVD 추가 위험인자가 없는 경우 중강도 스타틴, 있는 경우에 고강도 스타틴 치료를 적용하도록 했다. 75세 초과 연령대에서는 전반에 스타틴 치료가 권고된 가운데, ASCVD 위험인자 유무에 따라 중강도 또는 고강도 스타틴을 선택하도록 기준을 제시했다<표>.

 

에제티미브 병용 권고
올해 ADA 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료와 관련해 비스타틴계 약물 에제티미브의 병용전략이 처음으로 권고된 것이 큰 변화다. ACC·AHA를 비롯해 대부분의 순환기·내분비 학회들이 비스타틴계 약물의 심혈관 임상혜택 근거가 부족하다며 외면해 왔는데, IMPROVE-IT이라는 새로운 근거를 기반으로 임상적용 권고의 문이 열린 것이다.

ADA는 새 가이드라인을 통해 “중강도 스타틴에 에제티미브를 추가하는 병용전략이 중강도 스타틴 단독요법과 비교해 부가적인 심혈관 혜택을 제공한다”며 “최근 급성관상동맥증후군(ACS)을 경험한 가운데 LDL 콜레스테롤이 50mg/dL 이상이거나 고강도 스타틴에 불내약성을 보이는 환자에게 고려해 볼 수도 있다”고 권고했다.

스타틴에 더해지는 비스타틴계 에제티미브의 지질조절 효과 및 심혈관사건 예방 임상혜택을 입증한 IMPROVE-IT 연구의 최종결과는 지난해 발표됐다. 비스타틴계 지질치료제의 공식적인 심혈관 임상혜택(1차 종료점 결과)을 보고한 것은 이 연구가 처음이었다.

ACS 환자에서 1년시점의 평균 LDL 콜레스테롤 수치는 스타틴 + 에제티미브 병용그룹 53mg/dL 대 스타틴 단독그룹 70mg/dL로 차이를 보였다. 비스타틴계 약물을 통해 기존 LDL 콜레스테롤 목표치보다 큰 폭의 조절이 가능했다.

집중조절 효과는 궁극적인 임상혜택으로 이어졌다. 7년 시점에서 첫 주요심혈관사건 발생률이 32.7% 대 34.7%로, 스타틴 단독군 대비 에제티미브 병용군의 상대위험도가 6.4% 유의하게 낮았다(hazard ratio 0.936, P=0.016, 절대위험도 감소 2%).

연구의 핵심은 두 가지 측면에서 조명할 수 있다. 첫째 스타틴에 비스타틴계 지질치료제를 더해 LDL 콜레스테롤 수치를 기존 목표치보다 20mg/dL가량 더 낮출 수 있었다. 둘째 LDL 콜레스테롤 수치를 최대로 낮게 조절한 결과 심혈관사건 위험이 더 줄었다.

IMPROVE-IT 연구팀은 “이번 결과가 ‘LDL-C 저하 자체로 심혈관사건 감소를 담보할 수 있다’는 LDL 가설을 지지한다”고 밝혔다. 연구팀의 설명에 따르면, 에제티미브 병용군에서 LDL 콜레스테롤 수치를 12.8mm/dL 더 낮출 때마다 심혈관사건 위험은 7.2% 줄었다.

하위그룹에 페노피브레이트
비스타틴계 지질치료제 가운데 피브레이트 역시 일부 하위그룹 환자에게 공식적인 권고가 이뤄졌다. 가이드라인에 따르면, 스타틴과 피브레이트의 병용은 ASCVD 개선혜택을 입증하지 못해 전반적으로는 권고되지 않는다. 하지만 “중성지방이 204mg/dL 이상이면서 HDL 콜레스테롤이 34mg/dL 이하인 경우에 스타틴과 페노피브레이트 병용요법을 고려해 볼 수도 있다”는 것이 ADA의 최종 입장이다. ACCORD-Lipid 연구 하위분석에서 확인된 임상혜택을 고려한 결과다.

스타틴에 더해지는 피브레이트 병용요법의 임상혜택을 검증한 임상연구는 ACCORD-Lipid가 대표적으로, 피브레이트의 지질인자 표적치료 임상혜택을 단적으로 보여준 사례로 관심을 끌었다. 전반적인 결과는 기대에 미치지 못했다. 심바스타틴으로 치료받고 있는 제2형 당뇨병 환자들을 페노피브레이트와 위약군으로 나눠 치료·관찰한 결과, 심혈관사건 발생빈도가 10.52%(연간 2.2%) 대 11.26%(연간 2.4%)로 유의한 차이를 보이지 않았다.

하지만 중성지방이 200mg/dL를 초과하고 HDL 콜레스테롤은 35mg/dL 미만으로 낮은 하위그룹을 별도분석한 결과, 피브레이트 병용군의 심혈관사건 빈도가 스타틴 단독군에 비해 30% 가까이 감소한 것. 통계적 유의성의 기준인 P값이 0.03으로 피브레이트의 추가적인 임상혜택에 유의성을 부여할 수 있는 수치였다.

한편 메타분석에서는 피브레이트를 통해 심혈관사건 위험을 13%까지 감소시킬 수 있으며, 이 같은 효과는 중성지방 수치가 200mg/dL 이상으로 높은 환자들에서 가장 두드러지는 것으로 보고된 바 있다(Lancet 2010;375:1875-1884).

 

 



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