법정비급여 시술과 이를 인정받지 못한 시술을 병용시술한 진료항목은 법정비급여로 볼 수 없다는 판결이 나왔다.

건강보험심사평가원은 3일 PRP 병용 시술 관련 진료비반환처분 취소소송에서 최종 승소 확정됐다고 밝혔다.

심평원에 따르면 서울 강남구 소재 R의원은 환자에게 PRP와 프롤로 시술을 실시해왔는데, 심평원은 이를 법정비급여로 인정할 수 없다며 과다본인부담금 총 3,800여만원을 환자들에게 반환하라고 결정하자 R의원은 이에 불복, 행정소송을 제기한 바 있다.

PRP 시술은 자가혈소판풍부혈장치료술(Platelet-Rich Plasma Application)로, 자가혈로부터 추출한 혈소판이 농축된 혈장을 골 결손 부위나 연부조직의 재생을 요하는 부위에 적용해 조직의 치유나 재생을 촉진하기 위한 시술이다. 이는 신의료기술평가위원회에서 안전성·유효성이 검증되지 않았다는 이유로 평가 반려된 시술법이다.

반면 플롤로 시술은 증식치료(Prolotherapy)로, 만성적으로 손상된 건 또는 인대를 강화하기 위해 인체의 정상적인 치유기전을 자극하는 최소침습적 주사요법으로, 법정비급여에 해당한다.

R의원 측은 PRP시술이 신의료기술평가대상이라 하더라도 PRP를 법정비급여인 증식치료의 자극용액으로 사용한 경우에는 법정비급여에 해당한다고 주장했다.

하지만 법원은 PRP를 사용한 증식치료는 신의료기술평가를 거쳐 안전성·유효성을 인정받아야 하므로 법정비급여인 증식치료에 해당하지 않는 것으로 봤다.

법원은 판결문에서 “법정비급여인 증식치료 비용만을 지급받았을 뿐 PRP 비용을 받지 않았다는 R의원의 주장에 대해 본 사건 수진자들이 PRP가 포함된 증식치료를 인지해 해당 비용을 지불했으며, 동일 병변에 통상 증식치료에 사용되는 덱스트로스용액과 PRP를 순차적으로 주사한 이상 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없다”고 판시했다.

이같은 법원의 판결에 심평원 변창석 법무지원단장은 “이번 판결은 증식치료와 PRP 시술을 병용한 경우 시술 전체가 신의료기술평가대상이므로 신의료기술평가 절차를 거치지 않은 이상 법정비급여에 해당하지 않는다는 사실관계와 법리를 최종적으로 확인해준 것”이라고 의의를 부여했다.