미국감염병학회(Infectious Diseases Society of America, 이하 IDSA) 가이드라인이 새단장을 마쳤다. 지난 2009년 마지막 업데이트 이후, 햇수로는 7년만이다.

가이드라인을 살펴보면 최근 감염병 발생 추세를 반영한 듯, 특히 입원환자에서 이슈가 되는 칸디다 감염증(candida infections) 관리 전략에 주목할 만한 변화들이 눈에 띈다.

칸디다균에 감염돼 전신에 심각한 염증반응이 발생하는 칸디다혈증(candidemia) 환자에선 1차 치료전략으로 기존 플루코나졸(fluconazole) 대신 카스포펀진(caspofungin) 등과 같은 에키노칸딘(echinocandin) 계열 약제를 먼저 추천했다는 점이다.

이들 환자에 에키노칸딘 계열 항진균제를 투약하다가 일주일간 증세가 호전되고, 혈액 배양 검사 결과가 음전되면 플루코나졸로 전환(switching)할 수 있도록 했다.

즉, 병원균의 억제보다는 사멸에 방점을 찍었다는 평가다.

적절한 항진균제 선택, 치료 성패 갈라

공개된 칸디다 감염증 치료지침은 임상감염병 학회지(Clinical Infectious Diseases) 온라인판 작년 12월 16일자에 첫 게재됐다. 무엇보다 지침은 최적의 항진균제를 선택해 환자의 치료 성적을 끌어올리자는 취지다.

뜬금없는 얘기는 아니다. 일부 연구에선 중환자실 입원환자에서 문제가 심각한 칸디다혈증으로 인한 사망률이 48%에 이른다는 보고가 있었다. 이에 효과적인 치료를 위한 신속한 진단과 적절한 치료제의 선택은 늘상 과제였던 것.

여기서 문제가 되는 진균혈증(fungemia)은 사망 위험이 높은 패혈증의 직접적인 원인이라는 점에서도 조기 항진균 치료가 부각되는 분위기다.

가이드라인에서는 '칸디다혈증 환자에서 적절한 치료 시기와 약물을 정하는 것은 치료 결과에 주요한 영향을 미치는 것으로 나타났다'며 '특히 고위험군에서 칸디다혈증을 효과적으로 예방하는 전략은 굉장히 큰 혜택이 될 수 있다'고 언급됐다.

이에 감염의 온상이 되는 중환자실에서 침습성 칸디다증의 발생이 5%를 넘을 경우 항진균 예방요법은 선별된 고위험군에서 충분히 고려될 수 있다. 

또 이전과 차이를 꼽자면 칸디다혈증을 비롯한 신생아 칸디다증, 중환자실 예방전략에서 혈관내 감염, 중추신경계침범(central nervous system involvement), 점막감염증 등 다양한 주제를 짚었다는 데 있다.

가이드라인 개정에 참여한 미국 앨라배마의대 감염내과 Peter Pappas 박사는 "지난 2009년 칸디다 치료지침과 비교하면 침습성 칸디다 감염환자에 진단과 예방, 치료 부문에 최신 데이터를 적극 반영해 변화를 꾀했다"며 "향후 칸디다 감염증 환자 진료에서 많은 변화가 예상된다"고 말했다.

이어 그는 "침습성 칸디다증은 가장 심각한 원내감염 가운데 하나로, 실제 칸디다혈증 환자는 일반적인 세균감염 환자보다 사망률이 월등히 높다"고 강조했다.

항진균제 감량 전략 전개, 카테터 삽입 환자엔 '즉각 제거'

일단 개정 지침에서는 항진균제의 내성 발생을 줄이려는 노력이 엿보인다. 루틴하게 처방되는 아졸(azole)계 항진균제의 감수성(susceptibility) 검사가 강조되는 한편, 우선 권고된 에키노칸딘과 관련해서는 '에키노칸딘계 항진균제의 감수성 검사는 해당 약물 사용 이력이 있거나 C. glabrata 혹은 C. parapsilosis에 감염된 환자에서 반드시 고려돼야 한다"고 명시했다.

항진균제 사용시 단계적 감소(step down) 전략도 대두됐다. 초치료시 정맥내 투약하는 에키노칸딘계 항진균제를 비롯한 경구용 플루코나졸 전환 시에도 약물의 용량을 줄여나가야 한다는 얘기.

이를 테면 1차 치료약제로 언급된 에키노칸딘 계열 중 카스포펀진은 70mg 용량에서 50mg으로 감량을 추천했고, 아니둘라펀진은 200mg에서 100mg으로, 미카펀진은 100mg 용량을 추천했다.

이외 뚜렷한 원인없이 증세가 악화되는 환자에서는 칸디다 감염을 주의깊게 살펴야 한다는 입장이다. 특히 원인불명의 열(fever) 및 혈구세포의 증가, 최근 복부수술 경험, 중심정맥 카테터 삽입 환자의 경우가 그렇다.

따라서 이들 카테터 삽입 환자에서는 칸디다혈증이 의심되는 경우 카테터를 즉각 제거하도록 권고했다. 기타 혈관내 삽입기기들 역시 상황은 마찬가지다.

이와 함께 개정된 가이드라인에서는 15개의 진균 가운데 5개 칸디다균이 심각한 문제를 일으킨다는 사실을 분명히 했다. △ C. albicans △ C. glabrata △ C. tropicalis △ C. parapsilosis △ C. krusei 등 지목된 칸디다 진균은 생명을 위협하는 심부조직 질환의 90% 이상에서 원인이 된다는 분석이다.

학회 관계자는 "현재 국내 칸디다 감염치료에는 암포테리신 B를 비롯 아졸계, 에키노칸딘계 치료제가 이용되는데, 제한적인 급여 문제와 일부 치료제의 심각한 이상반응 등이 침습성 칸디다 감염증 치료에 큰 걸림돌"이라고 설명했다.