대한당뇨병학회 이문규 이사장(성균관의대 삼성서울병원 내분비내과)
-지침서는 환자중심 맞춤치료라는 최근 임상동향을 적극 반영했다. 그렇다면 당뇨병 치료에서 환자 맞춤치료가 중요시 되는 이유는 무엇인가?
당뇨병은 이환기간, 성별, 연령, 동반질환 등에 따라 임상특성이 다양하게 변하고 환자들도 치료 반응, 예후 등이 제각각이라 개별적으로 접근하는 것이 맞다.
-제2형 당뇨병 치료전략에서 약제 관련 근거도 지침서에 다수 반영한 것으로 보인다.
2015년에 추가된 SGLT-2 억제제를 비롯한 약제 관련 새로운 근거을 추가적으로 검토한 내용이 반영됐다.
엠파글리플로진이 심혈관 사건을 감소시킨다는 근거가 추가로 실렸다. 아울러 SGLT-2 억제제의 체중감소 및 혈압조절 효과가 반영된 반면 알부민뇨 감소와 관련해서는 임상적인 혜택이 아직 미지수다.
-설폰요소제의 경우 장기 혈당조절 지속성 떨어진다는 내용이 삭제됐다. 삭제된 배경은 무엇이라고 생각하나?
설폰요소제가 치료제로써 매우 중요한 역할을 한다는 점을 강조했다기 보다는 지속성 부분에서 다른 약제보다 우월하지 않다는 점에 어느 정도 합의가 이뤄졌다는 생각이다. 이미 수년 전부터 설폰요소제가 메트포르민, 글리타존보다 장기혈당 지속성이 떨어진다는 사실들이 증명됐다.
설폰요소제가 장기 혈당조절 지속성이 떨어지는 단점이 아예 없다고 할 수 없지만, 최근 발표된 연구를 통해 설폰요소제가 성분별로 차이가 있다는 내용들이 보고됐으니 이점도 참고할 필요가 있다.
-고령인구 혈압조절에서 130/70mmHg 미만을 목표로 하는 치료를 권고하지 않는다고 처음 언급한 부분이 눈길을 끈다.
케이스 바이 케이스로 봐야한다. 고령환자는 뇌졸중 등의 위험이 높아, 신경학적으로 수축기혈압을 높여하는 경우도 있다. 최근 연구(Lancet 포함)들에서 130mmHg 미만으로 유지하면 예후가 좋다는 결과들도 보고돼, 내년에는 목표치가 달라질 가능성도 있다.
이보다는 일반 당뇨병 환자에서 목표 혈압치가 140/90mmHg으로 변하지 않았다는 점을 더욱 눈여겨 봐야 한다. 지침서는 최신의 근거들을 반영한 것에 불과하기 때문에 얼마든지 변화될 수는 있지만, 작년부터 140/90mmHg으로 올리면서 목표치가 더 높이 올라가거나, 더 떨어지지는 않을 것으로 예상한다.
- 지침서는 당뇨병·고혈압 치료 부분에서 SPRINT 연구를 새롭게 언급했다. 연구가 주는 의미가 크다는 점에 동의한다고 보면 될까?
SPRINT 연구는 보다 적극적인 혈압조절의 임상혜택을 확인한 연구 가운데 가장 well-design 됐다는 평가를 받고 있다. 아웃컴 역시 분명해 연구결과 자체만으로 영향력이 큰 것은 사실이다.
다만 당뇨병을 동반하지 않은 심혈관질환 고위험군 환자들만을 대상으로 했다. 이에 지침서에서도 언급했듯이, 당뇨병 환자를 진료하는 임상에는 직접적인 영향을 주지는 않을 것이다.
-지침서의 2·3차 병용전략에서 A1C 9% 이상이면 처음부터 2제요법을 권고했다. 이는 대한당뇨병학회가 7.5% 이상일때 시작하도록 한 것과는 차이가 있다.
개별화(individualize)전략으로 이해할 수 있다. 실례로 A1C 7.5% 이상 환자들을 보면 약물치료 없이 식이·운동요법만으로도 조절이 가능하거나 반대로 인슐린을 써도 조절이 안되는 등 그 유형이 매우 다양하기 때문에, 환자군에 따라 맞춤형 개별치료가 가능하도록 한 것이다.
다만 현실적으로 증상 없이 우연히 진단된 A1C 7.5% 이상인 환자에서 인슐린을 무조건 투여하는 것도 한계가 있다. 단독요법으로도 조절이 안된 환자들이기 때문에 생활습관 교정을 통한 병용요법이 우선시돼야 한다.
반면 케이스 바이 케이스로, 그 중 일부는 난치성 당뇨병 환자들도 분명 있다. 이들은 병용요법을 시행하면서 단기간 관찰을 통해 인슐린 투여가 필요하다고 판단되면, 개별적으로 조기에 인슐린 치료를 시작해야 한다.