좌장 김정철(전남의대 교수, 전남대병원 외상외과)

중환자실에서 섬망 진료

연자 김기훈(인제의대 교수, 해운대백병원 외상외과)

섬망의 정의와 역학 
 미국정신의학회의 진단과 통계 방법 5 개정판(Diagnostic and Statistical Manual, 5th edition)에서 섬망은 주의 집중 및 인식의 장애, 단기간 증상의 발현, 인지기능장애를 보일 수 있으며, 이러한 증상은 신경인지장애로 잘 설명되지 않고 혼수상태(coma)와 같이 각성(arousal) 정도가 매우 저하되지 않은 상태에서 발생한다고 정의한다.
 입원 환자의 14~24%에서 섬망이 관찰되며 중환자실(intensive care unit, ICU)에 있는 고령 환자에서는 70~87%까지 발생했다는 보고가 있다(N Engl Med. 2006;354:1157-65). ICU 환자 중 기계환기를 시행 받는 경우에는 섬망 발생률이 60~80%까지 증가했다. 섬망이 발생하면 사망률이 높아지고 관리 비용이 증가하며 ICU 및 병원 입원 기간이 길어지므로 섬망의 관리가 중요하다(Crit care med. 2004;32:2254-9, JAMA. 2004;291:1753-62)<그림 1>.
 
 

 섬망의 임상 양상과 병리 
 섬망은 과다행동성(hyperactive)과 과소행동성(hypoactive), 복합형의 세 가지로 분류할 수 있다. 과다행동성은 초조(agitation), 환각, 망상의 양상을 보이고 과소행동성은 나른함, 진정 등의 양상을 보인다(Br J Psychiatry. 1992;162:843). 섬망의 병리기전은 명확하지 않으나 여러 인자가 관여하는 것으로 보인다. 신경전달물질의 불균형, cytokine이 관여하는 염증반응, 뇌관류 감소, 정신적 스트레스 등이 영향을 미칠 수 있다. 섬망을 유발할 수 있는 인자로 청각 또는 시각장애, 빈혈, 산증 등의 예방 가능한 위험인자와 연령, 고혈압 과거력, 질병의 높은 중증도와 같이 예방할 수 없는 위험인자가 있다(Crit Care Clin. 2013;29:51-65).

섬망의 진단
 섬망은 치매 및 우울과 감별 진단이 필요한 질병으로, 섬망 감별 도구로는 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)와 Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)가 있으며 정기적인 모니터링이 필요하다. CAM-ICU는 진정을 평가하는 단계와 섬망을 평가하는 단계로 나뉘는데, 첫 번째 단계에서 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)로 진정을 평가해서 -4점 또는 -5점이면 평가를 중지하고, -3점 이상인 경우 두 번째 단계로 넘어가 섬망을 평가한다. 급성 정신상태 변화나 심한 정신상태 변동을 보이고 주의력 결핍이 있는 환자에서 비체계적인 사고나 의식 수준의 변화가 관찰되는 경우에 섬망으로 진단한다. ICDSC 도구는 8개 항목을 평가해서 4점 이상이면 섬망으로 판단한다.

섬망의 치료 및 예방
 환자 본인 또는 타인에게 심각한 위해를 가할 정도가 아니면 비약물치료를 하는 것이 원칙이다. 섬망을 예방할 수 있는 비약물적 중재로 시각장애를 교정하기 위해 안경이나 크게 인쇄된 책을 사용하고, 탈수가 있는 경우 가능한 한 빨리 인지해서 체액을 공급하는 것이 권장된다.  또한 가능하면 환자가 빨리 움직이게 하고 숙면을 취하도록 한다(N Engl J Med. 1999;340:669-76).
 약물치료는 환자가 초조함을 보이고 정신이상을 나타내면서 본인 또는 타인에게 위해를 가할 수 있는 위험이 있다고 평가되면 사용할 수 있다. 대표적인 약물은 haloperidol, 비정형 항정신병제, benzodiazepine (BZP), α2 작용제인 dexmedetomidine 등이 있다. Haloperidol은 외과 수술 후 금식 상태일 때 주로 사용되며 호흡억제를 유발하지 않는데 이상사례로는 QT 간격 연장, 추체외로 증상 등이 있다. BZP는 섬망을 유발할 수 있는 약물로 알려졌으나 환자의 초조가 증가했거나 알코올 또는 BZP 금단으로 인해 발생한 2차적인 섬망 증상일 경우 사용한다. Dexmedetomidine은 midazolam에 비해 섬망이 적게 발생한다(JAMA. 2009;301:489-99).
 섬망을 예방하기 위해서는 BZD 사용을 피하고 환자가 조기에 움직일 수 있도록 해야 한다. 또한 항정신병 약물을 적절할 때 사용하고 ABCDEF 프로토콜을 따르도록 한다.

QnA

ABCDEF 묶음 치료

금민애(울산의대 교수, 울산대병원 외과)

개요
 ABCDE 묶음 치료의 초안은 환자를 각성시켜 자가 호흡하게 하고(Awakening and Breathing Coordination of daily sedation and ventilator removal trials), 진정제나 진통제를 잘 선택하며(Choice of sedative or analgesic exposure) 섬망을 모니터링하고 관리하면서(Delirium monitoring and management) 환자를 조기에 움직이게 했을 때(Early mobility and Exercise) 환자가 후유증 없이 ICU에서 벗어날 수 있다는 내용이다(Critical Care. 2010:14;157). 그 후 2013년 통증(Pain), 초조(Agitation), 섬망(Delirium)의 평가, 치료 및 예방에 대한 PAD 가이드라인이 발표됐고(Crit Care Med. 2013;41:263-306), ABCEDF 묶음 치료로 통합됐다.

Assess, prevent and manage pain
 ICU 환자에게 통증은 흔한 증상으로, 통증을 방치할 경우 환자의 에너지 소비량이 증가해 면역조절장애 등을 유발할 수 있으므로 통증의 적절한 치료가 중요하다. 통증 평가는 환자가 언어 소통이 가능한 경우 numeric rating scale (NRS)을 사용하고 언어 소통이 불가능할 경우 behavioral pain scale (BPS)과 critical care pain observation tool (CPOT)을 사용해 정기적으로 이뤄져야 한다. BPS가 6점 이상이거나 COPT가 3점 이상이면 적절한 통증 중재가 필요한데, 잠재적으로 통증을 유발할 수 있거나 초조함을 유발할 수 있는 시술을 할 때는 예방적으로 진통제를 먼저 투여하거나 환자를 진정시킬 수 있는 비약물적 중재를 시행한다. 모든 종류의 IV opioid를 1차 약물로 사용할 수 있고 장기간 사용 시에는 opioid 관련 이상사례를 예방하기 위해 비opioid계 약물을 사용할 수 있다. 신경병증 통증에는 gabapentin 또는 carbamazepine을 사용한다.

Both SATs and SBTs
 자발적 의식 회복 시도(spontaneous awakening trials, SAT)와 자발적 호흡 시도(spontaneous breathing trial, SBT)는 ABCDEF 묶음 치료 중 가장 핵심이 되는 치료이다. SAT는 매일 진정상태에서 환자를 깨우고 다시 재우는 과정으로, 통증이 잘 조절되는 환자의 경우 진정제 투여량을 줄여 얕은 진정(light sedation)을 유지하는 것이 목표이다. 실제로 SAT를 통해 기계환기 치료 기간과 ICU 입원 기간을 줄일 수 있었다는 보고가 있다(N Engl J Med. 2000;342:1471-7). SBT는 환자를 얕은 진정으로 유지한 후 기계환기 장치 이탈을 진행하는 과정이다. 이를 통해 기계환기 치료 기간과 ICU 및 병동 입원 기간이 짧아졌을 뿐 아니라 사망률에도 긍정적인 영향을 미쳤다고 보고됐다(Lancet. 2008;371:126-34).

Choice of analgesia and sedation
 C는 환자의 얕은 진정을 어떤 방식으로, 어느 정도 유지하는 것이 필요한가에 대한 내용이다. 얕은 진정은 차분하고 명료하며 통증이 없는 가운데 상호작용이 가능하며 협조적으로 활동할 수 있는 단계를 뜻한다.
 진정의 정도를 나타내는 다양한 척도(scale) 중 Sedation Agitation Scale (SAS)과 RASS가 가장 신뢰도 높은 도구이다. SAS는 1~7점으로 나눠지며 이 중 3, 4점이 얕은 진정에 해당하고, RASS는 -5 ~ +4점으로 나뉘는데 이 중 -2 ~ 0점이 얕은 진정에 해당한다. 진정제는 BZP, propofol, dexmedetomidine 등이 대표적이고 어떤 약물이 가장 우수한지에 대해서는 발표된 바 없다. 그러나 propofol은 BZP보다 ICU 입원 기간을 단축시킨 결과를 보였으며(Intensive Care Med. 2008;34:1969-79), dexmedetomidine은 lorazepam보다 섬망이 없는 날이 더 많고 목표로 한 진정 정도에 더 자주 도달했다는 결과가 보고됐다(JAMA. 2007;298:2644-53). Dexmedetomidine과 midazolam을 비교했을 때는 dexemedetomidine이 midazolam보다 기계환기 치료 기간 및 ICU 입원 기간과 섬망 발생을 줄였다(JAMA. 2009;301:489-99). 최근 dexmedetomidine을 midazolam, propofol과 비교한 연구 결과, dexmedetomidine은 midazolam보다 기계환기 치료 기간을 줄였고 propofol과 비교했을 때는 기계환기 치료 기간에 큰 차이가 없었지만 더 또렷한 정신으로 환자가 깨어 있으며 소통이 용이한 결과를 나타냈다(JAMA. 2012;307:1151-60).

Delirium: Assess, prevent and manage
 ICU에서 섬망을 CAM-ICU 또는 ICDSC를 이용해 평가하는 것이 중요하다. 섬망을 적절히 관리하지 않을 경우 환자의 사망이나 ICU 입원 기간, 퇴원 후 인지장애 발생 등에 영향을 미칠 수 있다. 섬망의 위험인자로는 정신질환 과거력, 치매, 알코올 남용, 고혈압, 입원 당시 중증질환 등이 있다. 약물 중에는 opioid, propofol, BZP가 섬망을 유발하는 것으로 추측되나 명확한 근거는 없다.
 과거에는 haloperidol이 섬망 치료제로 권장됐지만 이에 대한 적절한 문헌근거가 없고, 2013년에 비정형 항정신병 약물이 섬망 기간 감소에 도움이 될 것이라고 제안됐다(Crit Care Med. 2013;41:263-306). 알코올 또는 BZP 중단과 관련된 섬망에서는 BZP의 역할을 무시할 수 없으나 그 외의 섬망의 치료에는 dexemedetomidine이 BZP보다 우선으로 고려돼야 한다. 섬망을 예방하는 약물은 알려진 바 없으므로 비약물치료가 섬망 관리에 중요한 역할을 한다. 실제 연구에서도  비약물치료 중 환자를 조기에 움직이게 하는 것이 가장 중요한 섬망 예방법으로 알려졌고, 이 외에 환자에게 지속적으로 주변 상황을 파악할 수 있게 하는 것과 익숙한 환경을 제공하는 것 등이 중요하다.
 ICU 섬망에 대한 프로토콜에서는 RASS가 -4, -5점일 때 깊은 진정이 필요하면 깊은 진정을 유지하고 그렇지 않은 경우에는 SAT 또는 SBT로 깨운다. RASS가 -3점 이상인 경우는 섬망 여부를 판단해 환자의 섬망을 유발할 수 있는 원인을 제거하고 환경적 요인을 제어해 준다<그림 2>.
 
 

Family Engaement and Empowerment
 가족이 치료의 일원으로 참여해 환자의 상태 변화에 대한 객관적 정보 제공 및 제안을 하도록 한다. 이러한 의사소통을 통해 가족과 의사의 치료 목표의 차이가 줄어들 수 있으며 더 현실적인 치료 계획을 세울 수 있다. 또한 환자에게 ICU 입원 기간 동안이나 그 후에 발생할 수 있는 문제를 교육해 더 나은 예후를 유도할 수 있다.

QnA

ICU에서 Dexmedetomidine의 역할

심홍진(연세의대 교수, 원주세브란스병원 외과)

Dexmedetomidine의 특징
 Dexmedetomidine은 α2 작용제로서 여러 효과가 있지만 특징적으로 얕은 진정을 유도하고 불안을 감소시키면서 통증 조절 및 교감신경 긴장을 감소시키는 역할을 한다. 다만 대표적인 이상사례로 서맥과 저혈압을 유도할 수 있고, 고용량을 사용할 경우에는 혈압을 높이는 작용을 할 수도 있다(Anesthesiol. 2000;93:1345-9, Drugs. 2000;59:263-8).
 Dexmedetomidine은 다른 약물에 비해 호흡 억제가 적어 무호흡증 등의 발생률이 낮으며 섬망 발생과 과진정(over-sedation)의 발현을 줄이고 그로 인해 ICU 입원 기간 및 기계환기 치료 기간도 단축시킨다. 또한 얕은 진정을 유지해 환자의 협조를 용이하게 하며 진단을 비롯한 다음 치료 단계의 계획을 신속하게 결정하게 한다. 그러나 깊은 진정이 필요한 환자에게는 부적절하며 혈압이 낮거나 불안정하면 사용이 어렵다.

임상연구 결과
 Dexmedetomidine은 8.0 µg/kg/hr 이상을 사용했을 때에도 호흡억제는 없었고(Anesthesiology. 2000;93:382-94), 초기 임상연구에서도 호흡 기능에 부정적 영향은 없었다(J Intensive Care Med. 2003;18:29-41). Dexmedetomidine은 lorazepam보다 혼수나 섬망 발생 기간이 상대적으로 짧았고(JAMA. 2007;298:2644-53), midazolam과 비교했을 때는 진정 효과가 비슷하면서 탈관(extubation) 기간, 섬망 발생 등에 있어 우수한 효과를 보였다(JAMA. 2009;301:489-99)<그림 3>. 다른 약물에 비해 dexmedetomidine 약물 자체는 가격이 높은 편이지만 ICU 입원기간 및 기계환기 치료 기간을 단축시켜 총 치료 비용은 dexmedetomidine 사용 시 적게 발생했다(Crit Care Med. 2010;38:497-503).
 

 Dexmedetomidine의 병용 요법
 Dexmedetomidine, remifentanil, midazolam을 병용할 경우 각각의 작용 기전이 달라 진정, 진통 등의 효과가 상승할 뿐만 아니라 각 약물을 단독 요법보다 저용량으로 사용할 수 있어 이상사례 발생을 줄일 수 있다. 의식 하 광섬유 삽관(awake fiberoptic intubation) 환자에서 dexemedetomidine과 midazolam을 병용한 군과  midazolam만을 투여한 군의 치료 반응을 비교했을 때, dexemedomidine 병용군이 midazolam 단독 투여군보다 진정 효과가 우수했고 전반적인 환자 만족도가 높았다(J Clin Anesth. 2010;22:35-40).
 실제로 경미한 경막하출혈, 다발성 늑골골절, 중족골 및 종골 골절, 십이지장 좌상 등을 나타내는 48세 여성 환자에게 dexmedetomidine, midazolam 등을 병용한 결과 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 심한 부상으로 얕은 진정을 하기 어려운 상황이었는데 진정이 잘 이뤄지지 않아 ketamine과 dexmedetomidine을 병용했다. 어느 정도 안정된 이후 뇌에 대한 평가를 위해 ketamine을 중단하고 remifentanil을 투여해 얕은 진정을 유지하며 의식을 확인했고, 상태가 호전됐을 때 midazolam을 추가해 장기간 기계환기 치료를 실시했다. 그 결과 환자의 폐 상태가 양호해져 midazolam을 중단하고 탈관할 수 있었다.

QnA

Dexmedetomidine 증례보고

김호현(부산의대 교수, 부산대병원 외상외과)

개요
 Dexmedetomidine의 가장 큰 장점은 얕은 진정의 목적에 가장 합당하다는 것이다. 반감기가 6분이고 2시간이면 체내에서 모두 제거되기 때문에 약물이 과다 투여됐거나 이상사례가 발생할 경우에 중단하면 바로 효과가 없어져 다른 약물로 변경할 때도 용이하다. 또한 얕은 진정이 가능해서 삽관 상태에서도 의사소통을 할 수 있다. 특히 외상성 뇌손상 등이 동반된 경우에는 의식을 충분히 확인할 수 있기 때문에 진정 하에서도 뇌기능을 평가할 수 있다.

증례 1
 45세 여성으로 칼로 가슴과 배, 허벅지, 팔 등 전신에 15 부위가 찔렸으며 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)상 위 동맥 분지로 보이는 부위에 출혈이 보였고 간 열상, 좌측 대퇴부 열상 등이 관찰됐다. 담낭적출술, 결장과 간 및 손목 근육 등을 봉합하는 수술을 했다. 삽관 상태로 ICU로 옮겨져 진정 및 진통 작용을 위해 dexmedetomidine과 remifentanil를 투여했다. 삽관 상태에서도 의식이 있고 얕은 진정이 유지됐으며 불편감을 표현하는 등 의사소통이 가능했다. Dexmedetomidine을 완전히 중단하지 않은 상태에서 탈관을 진행했고 다음 날 일반 병동으로 전동할 수 있었으며 5일 후부터는 죽으로 식사가 가능해졌다. 다른 진정제를 사용할 수도 있었지만 dexmedetomidine을 사용해 얕은 진정을 유도함으로써 환자의 협조가 가능해져 탈관 과정에서 용이함을 보였고 호흡 억제도 나타나지 않았다<그림 4>.
 
 

증례 2
 71세 여성으로 보행 중 길을 건너다가 차에 부딪혀 혈기흉, 양쪽 폐좌상, 다발성 늑골 골절이 발생했으며 연가양 흉곽이 동반돼 있었다. 수술을 하지 않고 ICU에 입원했고 통증 조절을 위해 remifentanil을 투여했다. Dexmedetomidine으로 얕은 진정 상태를 유지하다가 위닝(weaning)을 진행하기 위해 remifentanil을 감량하는 중에 초조, 불안 증상이 악화되고 혈압이 상승하며 빈맥이 나타나 섬망이 발생한 것으로 판단했다. Lorazepam과 haloperidol을 투여했으나 반동 현상이 있어 dexmedetomidine을 0.2 µg/kg/hr에서 0.8 µg/kg/hr까지 증량했다. 그 후 진정 효과를 보이면서 안정됐고 얕은 진정이 유지된 상태에서 탈관했다. Dexmedetomidine 투여로 환자의 불안감을 줄여주고 섬망을 조절해 주는 효과를 관찰할 수 있었다.

증례 3
 55세 남성 운전자로 다른 차량과 부딪혀 수상으로 내원했다. 대동맥 박리와 심막혈종, 창자간막 손상, 다발성 늑골 골절, 흉골 골절이 발생해 흉골절개술, 소장 분절 절제 및 결장 봉합, 혈전제거술 등을 시행했다. 진정을 위해 dexmedetomidine을 투여했고 투여 12일째 혈압이 점점 감소하면서 서맥이 발생했다. Dexmedetomidine을 감량해 봤으나 환자가 깨는 과정에서 초조가 악화되고 혈압이 상승해서 1 µg/kg/hr까지 증량했다. 그러나 진정이 잘 이뤄지지 않아서 propofol을 병용했고 4일 후에 midazolam으로 변경해서 진정을 유지하고 있다. Dexmedetomidine은 저혈압과 서맥이 흔히 발생할 수 있으나 발생 시에 어떻게 처리할 것인지는 명확하지 않아 향후 이에 대한 연구가 이뤄져 프로토콜이 확립돼야 한다.

QnA 

정리·메디칼라이터부