Metformin 단독요법에 실패한 제2형 당뇨병 환자에서 2제 약제의 적절한 선택
Metformin 단독요법에 실패한 제2형 당뇨병 환자에서 2제 약제의 적절한 선택
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2016.01.08 11:50
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인슐린 치료 시작 시점 고려 시

Diabetes Obes Metab. 2015;17(10):956-64

서론
제2형 당뇨병은 병태생리상 췌장 베타세포의 인슐린 분비능 저하가 점진적으로 진행하는 특징을 보이기에 경구용 혈당강하제만으로는 장기간의 혈당 조절이 힘들다. 따라서 결국에는 인슐린 치료가 필요한 경우가 많다. 그러나 인슐린 치료는 저혈당과 체중 증가의 이상사례로 인해 의사 및 환자 모두에게 부담을 준다. 많은 관찰 연구(observational study)에서 밝혀진 바와 같이 경구용 약제는 그 종류와 작용기전에 따라 췌장 내 베타세포에 미치는 영향이 서로 다르기에 인슐린 치료 시작 시점이 약제 계열별로 다르다는 사실은 잘 알려져 있다.

예를 들어 미국, 캐나다, 독일, 유럽 등의 나라에서 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 시행한 후향적 연구에서는 sulfonylurea (SU) 계열이 metformin이나 thiazolidinedione 계열의 약제를 사용했을 때에 비해 인슐린 치료 시작 시점이 빠르다는 결과를 보여주고 있다. 그러나 주요 관련 학회에서 권고하고 있는 경구용 혈당강하제의 선택 가이드라인에 따르면 metformin 단독요법으로 혈당 조절이 되지 않는 경우 2제요법에서 SU가 여전히 권고되고 있는 실정이며, 이상적인 2제요법에 대한 권고는 당뇨병이 가지고 있는 다양한 병태생리의 특징으로 인해 여전히 근거가 부족한 면이 많다. Metformin에 SU를 추가한 경우와 metformin에 dipeptidyl peptidase (DPP)-4 억제제인 sitagliptin을 추가한 각각의 경우 인슐린 치료 시작 시점의 차이가 있는지 여부를 알아본 후향적 임상 연구 결과가 최근에 발표됐기에 이를 검토해 보고자 한다.

방법
이 연구는 후향적 코호트 연구로 미국 49개 주에서 3천만 명 이상의 환자 기록을 관리하고 2만 명 이상의 의사가 사용하는 GE Centricity사의 전자의무기록(electronic medical record, EMR)을 이용해 2006년 10월 17일부터 2013년 5월 31일까지 EMR에 등록된 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 진행했다. Metformin 단독요법으로 혈당 조절에 실패한 환자 총 7,728명을 SU를 추가한 군과 sitagliptin을 추가한 군으로 나눠 두 군에서 인슐린 치료가 필요한 시점에 걸리는 평균 시간을 매년 분석해 총 6년간 추적 관찰했다. 또한 기저치 당화혈

 
색소의 높고 낮음에 따른 변수를 없애기 위해 당화혈색소 9% 미만인 군과 9% 이상인 군으로 하위군 분석을 병행했다.

결과
△ 각각 1~6년간 추적한 결과 인슐린 치료를 시작한 환자 수와 비율이 SU 추가군에 비해 sitagliptin 추가군에서 더 적었다(2,033명 vs. 607명, 14.1% vs. 9.9%).
△ 또한 6년간의 연구 기간 중 인슐린 총 투여 시간도 SU 추가군이 2.07년으로 sitagliptin 추가군의 1.94년에 비해 길었다.
△ 기저치 당화혈색소 9%를 기준으로 하위군 분석을 실시한 결과에서도 SU 추가군에 비해 sitagliptin 추가군에서 짧은 인슐린 총 투여시간, 적은 인슐린 치료 환자 수 및 비율을 보였으며 특히 당화혈색소 9% 미만인 군에서도 누적 위험도가 통계적으로 유의하게 낮았다(p<0.01)<그림>.
△ 인슐린 치료 시작 시점에 대한 위험도를 분석한 결과 sitagliptin 추가군에서 인슐린 치료 시작 가능성을 낮출 수 있었다. 특히 4년째과 5년째에 교차비(odd ratio)가 각각 0.570, 0.288로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01).
△ 여러 가지 변수를 조정한 후 인슐린 치료 시작 시점을 분석한 결과를 보면 SU 추가군에 비해 sitagliptin 추가군이 약 24% 정도 상대 위험도가 낮았다(HR 0.76; 95% CI 0.65-0.90).

권삼 성균관의대 교수 삼성창원병원 내분비내과 본 연구는 metformin 단독요법 실패 시 추가할 경구 약제를 선택할 때, 앞에서 언급한 이전 연구와 마찬가지로 2제요법의 실패로 인한 인슐린 투여 시점을 고려한다면 sitagliptin이 SU에 비해 분명한 장점을 가지고 있음을 잘 보여주는 연구이다. 또한 잘 계획되고 조절된 임상 연구가 아니라 실제 임상 현장에서 무작위적으로 나타난 기록을 기반으로 한 연구이기에 더 큰 의의가 있다고 하겠다. DPP-4 억제제인 sitagliptin의 혈당 조절 효과는 체내 혈당의 농도에 따라 incretin 시스템을 통해 글루카곤과 인슐린의 분비 기능을 조절함으로써 이뤄지는 것으로 알려져 있다. 즉, 고혈당이 되면 인슐린 분비를 촉진시키고 글루카곤 분비가 억제되며, 저혈당이 되면 반대의 작용을 하게 된다. 반면, SU의 경우 인슐린 분비만 촉진하기에 저혈당일 경우에 나타나는 DPP-4 억제제의 incretin 시스템 조절 기능은 없다. 이러한 SU의 문제점이 이번 연구 결과를 설명할 수 있는 하나의 이유가 될 수 있겠다. 또한 하위군 분석상 평균 혈당이 그리 높지 않은 당화혈색소 9% 미만인 환자군에서는 sitagliptin이 SU에 비해 통계적으로 유의한 이점을 보이기에 2제요법에서 약제 선택 시 DPP-4 억제제가 우선적으로 고려될 것으로 보인다. 결론적으로 2제요법으로 경구용 혈당강하제를 선택할 때 어떤 계열의 약제를 선택해야 효과적으로 혈당 관리를 할 수 있는지에 대한 또 하나의 의학적인 지식을 우리에게 줬다는 점에서 매우 의미 있는 연구 결과임이 분명하다.

References
1. JAMA. 1999;281(21):2005-12
2. Clin Ther. 2011;33:2016-20
3. Prim Care Diabetes. 2013;7(2):167-71
4. Am J Med. 2011;124(Suppl. 1):S3-18
5. Diabetes Care. 2009;32(Suppl. 2): S151-6


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