2015 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침의 결정판은 ‘당뇨병 치료 알고리듬’이다. 제2형 당뇨병의 진단 시점부터 장·단기적으로 어떻게 치료를 해나가야 할지에 대한 로드맵이 알고리듬에 집약돼 있다. 학회 측은 임상현장에서 쉽고 편하게 사용할 수 있는 알고리듬을 독자적으로 개발하기 위해 전력을 경주했다고 밝힌 바 있다. 그만큼 ‘당뇨병 치료 알고리듬’ 제작에 심혈을 기울였다는 의미다.

혈당 목표치 A1C 6.5% 미만
가이드라인은 고혈당 관리에 있어 혈당조절 목표치를 서양과는 달리 당화혈색소(A1C) 7%가 아닌 6.5% 미만으로 제시하고 있다. 다만 “초기 당뇨병이면서 동반 합병증이 없고 저혈당 발생위험이 낮은 경우는 목표치를 더 낮출 수 있다”고 명시한 반면 “중증 저혈당, 짧은 기대여명, 진행된 미세혈관·대혈관합병증, 75세 이상 노인에서는 저혈당 위험을 고려해 목표치를 개별화할 수 있다”며 환자특성에 따라 목표치를 유동적으로 적용할 수 있도록 했다.

메트포르민 우선
새 가이드라인은 A1C 수치를 기준으로 생활요법과 함께 단독, 2제, 3제의 약물요법을 순차적으로 선택할 수 있도록 도식화해 설명하고 있다. 최우선적으로 당뇨병의 진행에 관계없이 생활요법을 치료 전반에 적용하도록 일반론을 택하고 있다.

반면 A1C가 7.5% 이하인 당뇨병 환자들에게는 생활요법과 함께 혈당강하제 단독요법의 적용을 권고했다. 생활습관 교정으로도 A1C 6.5% 미만에 도달하지 못하는 경우 혈당강하제 치료를 시작하라는 것인데, 메트포르민이 우선 고려할 수 있는 1차선택으로 전면에 내세워졌다. UKPDS 연구 등 일련의 임상근거와 비용효과를 고려한 결과다.

DPP-4 억제제 약진…SGLT-2 억제제 첫등장
주목해야 할 대목은 미국임상내분비학회(AACE)를 제외한 서양의 대부분 가이드라인이 1차선택 약물로 메트포르민을 유일하게 권고하는 것과 달리, 우리나라에서는 여타 계열의 약물 또한 초치료·단독요법에 사용할 수 있도록 약제선택의 폭을 넓혔다는 점이다. 한국인 당뇨병 환자의 유병특성과 함께, 제2형 당뇨병 환자의 초기치료 전략으로서 메트포르민, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온계의 대등한 효과를 보고한 우리나라의 PEAM 연구 등을 고려한 결과다.

메트포르민을 비롯해 사용할 수 있는 1차선택 약물은 DPP-4 억제제, 설포닐우레아/글리나이드, 티아졸리딘디온계, 알파-글루코시다제 억제제, SGLT-2 억제제, 인슐린 순으로 차등 권고됐다. 약제배열과 관련해 학회는 “국내 임상자료 여부, 다빈도 처방 약제, 부작용(체중증가, 저혈당 등)이 우선적으로 고려됐다”고 설명했다. DPP-4 억제제가 단독요법은 물론 병용요법에서 높은 점수를 받고 있으며, SGLT-2 억제제가 국내 가이드라인 권고안에 처음 등장했다는 점이 주목된다.

7.5% 이상부터 병용요법
알고리듬은 연이어 혈당강하제 단독요법에도 불구하고 3개월 이내에 목표치에 도달하지 못하면 약제를 추가하는 2제 병용요법으로 전환할 것을 주문하고 있다. 또 A1C가 7.5% 이상일 경우에도 2제요법으로 약물치료를 시작하도록 권고했다. 메트포르민 또는 여타 혈당강하제 1차선택에 이은 2차선택 역시 선호도를 차등화해 제시하고 있다. 2제요법 단계에서도 3개월 이내에 목표치 달성이 어려울 경우 3제요법으로 진행이 이뤄지고, 여기서도 실패할 경우에는 최종적으로 약제 추가 또는 인슐린 요법의 강화가 적용된다.

9.0% 이상 인슐린으로 시작 가능
한편 당뇨병 진단 시점에서 A1C가 9.0% 이상이면서 고혈당에 의한 증상이 심한 경우에는 처음부터 인슐린 치료를 시작할 수 있도록 했다. 이 외에도 적절한 경구혈당강하제 치료에도 혈당 목표치에 도달하지 못하는 경우(근거 수준 A), 대사이상을 동반하고 고혈당이 심한 경우(C), 심근경색증·뇌졸중·급성질환·수술 시(B) 등에 인슐린 요법이 권고됐다<그림>.

2015 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침은 당뇨병 환자에서 고혈압·이상지질혈증·혈전색전증 등 여타 심혈관 위험인자들이 동반될 가능성이 매우 높다는 점을 강조, 이들 위험인자의 관리전략을 당뇨병 관리 섹션에 포함시켜 고혈당과 함께 종합적으로 동시에 치료하도록 유도하고 있다.

고혈압
당뇨병 환자에서 혈압조절 목표치는 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 85mmHg 미만으로 제시됐다. 지난 2013년 개정판에서 140/80mmHg 미만으로 주문했던 것에서 이완기혈압을 85mmHg 미만으로 이동시켰다.
혈압을 조절하기 위한 1차약제로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 우선적으로 고려하도록 권고했다. 1차약제로 조절이 충분치 않은 경우에는 서로 다른 기전의 약물들로 병용요법이 권장됐으며 “2차약제로는 칼슘길항제가 이뇨제보다 심혈관질환 예방에 도움이 된다”고 밝혔다.

이상지질혈증
당뇨병 환자의 지질이상은 적극적으로 교정하도록 권고하는 동시에, LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만을 1차목표로 제시했다. 미국심장협회(AHA)나 ADA와 달리 지질 목표치를 구체적으로 제시한 것이다. 특히 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군에 해당하는 당뇨병 환자의 경우 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 미만 조절도 고려하도록 적극적인 지질치료를 주문했다.

지질치료의 1차약제로는 스타틴을 내세운 가운데, 복용 가능한 최대 스타틴 용량에도 목표치에 도달하지 못할 경우 LDL 콜레스테롤 기저치의 30~40% 감소를 또 다른 목표치로 사용할 수 있다.

항혈소판요법
항혈전치료와 관련해서는 “심혈관질환 위험도가 높은 제2형 당뇨병 환자(10년 위험도 ＞ 10%)에서 1차예방을 위해 아스피린(100mg/day)을 포함한 항혈소판제의 사용을 고려한다”고 권고했다. 다른 복합 위험인자를 동반한 제2형 당뇨병 환자(10년 위험도 5~10%)에서는 임상적 판단에 따라 아스피린의 사용을 고려하도록 유동성을 두었다. 반면 심혈관질환의 주요 위험인자를 동반하지 않는 남성 50세, 여성 60세 미만의 당뇨병 환자(10년 위험도 ＜ 5%)에서는 1차예방 목적의 아스피린 사용은 권장하지 않았다.

심혈관질환 병력이 있는 제2형 당뇨병 환자에게는 2차예방 목적으로 아스피린(100mg/day) 사용을 권고한 가운데, 아스피린 과민반응이 있는 경우 클로피도그렐(75mg/day)을 대신할 수 있도록 했다. 심혈관질환 1·2차예방을 위한 아스피린 사용 시 1일 100mg 요법을 명시한 점도 주목된다.