Statin 복용으로 LDL-C 목표치 도달 후에도
TG 200 mg/dL 이상으로 추가적인 TG 관리가 필요한 환자

증례
54세 여성으로 당뇨병과 이상지질혈증으로 진단받고 치료 중이었으며, 신장 160 cm, 체중 56 kg이었다. 가족력상 환자의 어머니가 당뇨병의 병력이 있었다. 내원 당시 총콜레스테롤(total cholesterol, TC), 중성지방(triglyceride, TG), 고밀도지단백콜레스테롤(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)은 각각 185, 247, 43 mg/dL로 측정됐으며, 공복 혈당 130 mg/dL, 당화혈색소 7.1%로 측정됐다.

환자는 1년 전 검사에서 TC, TG, HDL-C는 각각 228, 295, 44 mg/dL로 측정됐으며, 공복 혈당 150 mg/dL, 당화혈색소 7.8%로 측정돼 vildagliptin/metformin 50/850 mg 1일 2회, atorvastatin 10 mg으로 치료를 시작했다. 이후 1년 이상 atorvastatin을 지속적으로 복용했으나 여전히 TG가 247 mg/dL로 높은 상태였다.

치료 경과
본 환자는 당뇨병이 있기 때문에 LDL-C 목표치는 100 mg/dL 미만이었다. Atorvastatin 복용 후 LDL-C는 92 mg/dL로 측정돼 목표치 내로 유지되고 있었으나, TG는 247 mg/dL로 여전히 고중성지방혈증이 지속되고 있었다.

미국심장학회에서 제시한 심혈관질환 위험도 평가 결과 환자의 죽상동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 10년 위험도는 3.6%로 평가됐기 때문에 statin의 용량을 증가하지 않았다. 환자에게 혈당지수(glycemic index, GI)가 높은 탄수화물의 섭취를 제한하고 운동을 포함한 생활습관의 개선을 권유했다. 더 강력한 혈당 조절을 위해 metformin 증량 또는 thiazolidinedione의 추가를 고려했으며, 고중성지방혈증의 개선을 위해 simvastatin/fenofibrate 복합제를 처방했다.

치료 근거
대한당뇨병학회 발표에 따르면 2013년 국내 제2형 당뇨병 환자의 약 50%가 이상지질혈증을 동반하고 있으며, 이는 비당뇨병 환자의 5배에 해당되는 수치이다. 당뇨병 환자의 이상지질혈증은 TG가 높고 HDL-C가 낮으며 작고 조밀한(small dense, sd)LDL-C의 비율이 증가된 특징을 갖는다. 이러한 특징은 대사증후군과 가족성 복합형 이상지질혈증(familial combined hyperlipidemia) 환자에서도 흔히 볼 수 있는데, 죽상동맥경화증을 잘 유발하기 때문에 죽상동맥경화성 이상지질혈증으로 분류된다.

2015년도 대한당뇨병학회의 진료지침에 따르면 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료는 LDL-C 100 mg/dL 미만, TG 150 mg/dL 미만, HDL-C는 남성에서 40 mg/dL, 여성에서 50 mg/dL 초과를 목표로 하며, 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군에 해당하는 환자는 LDL-C 70 mg/dL 미만을 목표로 한다. 또한 2015년도 한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 치료지침에 따르면, 경동맥질환이나 당뇨병이 있는 환자는 고위험군으로 LDL-C 100 mg/dL 이상인 경우 치료를 시작하도록 권고하고 있다(권고수준 Ⅰ, 근거수준 A). 또한 TG가 200~500 mg/dL이면서 LDL-C가 동반 상승된 경우 1차적으로 LDL-C를 목표치까지 낮추기 위해 statin을 사용하도록 권고한다(권고수준 Ⅰ, 근거수준 A). 초고위험군 환자 및 고위험군 환자에서 statin 복용에도 TG 200 mg/dL 이상의 고중성지방혈증이 지속될 경우 fibrate, nicotinic acid, omega-3 지방산 등을 추가하도록 권고하고 있다(권고수준 Ⅱ, 근거수준 B).

이상지질혈증 치료의 2014년도 요양 급여 적용 기준에 따르면 흡연, 고혈압(140/90 mmHg 이상 또는 항고혈압제 복용), HDL-C 40 mg/dL 미만, 관상동맥질환 조기 발병 가족력, 연령(남성 45세, 여성 55세 이상) 등의 위험요인을 고려해 LDL-C에 따라 치료를 결정한다. TG가 500 mg/dL 이상이거나, 위험요인이 있으면서 200 mg/dL 이상인 경우 fibrate 또는 niacin의 요양 급여가 인정된다.

Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) 연구 및 Treating to New Targets (TNT) 연구 등을 통해 LDL-C를 70 mg/dL 미만으로 유지하더라도 TG가 높거나 HDL-C가 낮은 환자는 심혈관 사건의 상대위험도가 증가하는 것으로 나타났다<그림>.

결론
 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자는 고 LDL-C, 고TG, 저 HDL-C 소견을 보이는 경우가 많은데, statin 투여 후에도 고 TG 상태가 지속될 경우 심혈관사건 위험도가 높아지므로 이런 경우에는 TG를 효과적으로 낮추는 simvastatin/fenofibrate 복합제 사용을 고려할 수 있다.   


Statin과 Fenofibrate 단일제를 함께 복용하고 있던 환자

증례
50세 남성으로 고혈압으로 진단받고 치료 중이었으며, 신장 170 cm, 체중 85 kg, 허리둘레 95 cm였다. 반복적인 음주력이 있었으며 흡연은 하지 않았다. 내원 당시 TC, TG, HDL-C, LDL-C는 각각 250, 1100, 35, 155 mg/dL로 측정됐으며, 공복 혈당 80 mg/dL로 측정됐다.

치료 경과
환자에게 음주를 제한하고 체중 감량 및 복부 비만의 개선을 권유했으며, atorvastatin과 fenofibrate 각각의 단일제를 함께 처방했다. 1년 후 시행한 검사에서 TC, TG, HDL-C는 각각 160, 197, 30 mg/dL로 측정됐다. 환자의 복약 순응도를 높이고 약가 감소를 위해 simvastatin/fenofibrate 20/145 mg 복합제로 변경했고, 이후 시행한 검사에서 TC, TG, HDL-C는 각각 145, 198, 32 mg/dL로 측정되며 지질 수치가 잘 유지되는 것을 확인할 수 있었다.
복합제로 처방할 경우 단일제를 함께 처방한 경우보다 복약 순응도가 증가하는 것은 여러 연구를 통해 이미 잘 알려진 사실이다(Am J Health Syst Pharm. 2007;64:1279-83).
결론
 Simvastatin/fenofibrate 복합제는 복약 순응도 향상에도 기여할 수 있고 각각의 단일제 처방과 비교했을 때 효과도 동등하므로 특히 복용하는 약물 수가 많은 환자에게 유용할 것이다.  

LDL-C 이외에 통합적인 관리가 필요한 고혈압 환자

증례
53세 남성으로 고혈압으로 진단받고 치료 중이었으며, 신장 170 cm, 체중 75 kg, 허리둘레 92 cm였다. 반복적인 음주력이 있었으며 흡연은 하지 않았다. 내원 당시 관절의 부종과 심한 통증을 호소했다. TC, TG, HDL-C, LDL-C는 각각 258, 384, 44, 137 mg/dL로 측정됐으며, 혈압 140/90 mmHg, 공복 혈당 111 mg/dL, 요산 10.6 mg/dL로 측정됐으며, 소변에서 단백뇨(1+)가 관찰되었다.

환자는 항고혈압제를 복용 중이었으나 혈압 조절이 충분하지 않았고, TG와 LDL-C가 높게 측정됐다. 또한 복부 비만, 높은 공복 혈당, 단백뇨 등의 문제가 있었으며, 통풍성 관절염이 의심되는 상황이었다. 환자는 대사증후군의 진단 기준인 높은 TG(150 mg/dL), 혈압(130/85 mmHg), 공복 혈당(100 mg/dL) 및 복부 비만(남성 90 cm)에 해당됐다.

대사증후군 환자의 이상지질혈증은 당뇨병과 유사하게 TG와 sdLDL-C가 증가하고 HDL-C가 감소하는 특징을 갖는다. TG의 증가는 TG-enriched HDL particle을 생성함으로써 HDL-C의 감소와 기능 이상을 초래하고, 또한 sdLDL particle을 생성해 여기에 여러 가지 염증성 유전자 물질(selectin, ICAM, VCAM 등)의 작용이 더해지고 대식세포에 의한 콜레스테롤 흡수 증가로 거품세포가 만들어지며 이러한 현상에 의해 죽상동맥경화증이 진행된다(Diabetes Metab. 2005;31:429-39, Nature Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3:144-53, Biochem Doc Trans. 2003;31:1066-9).

국내 대사증후군의 유병률은 매우 높은 상황으로, 대한당뇨병학회 발표에 따르면 2013년 국내 제2형 당뇨병 환자의 약 80%가 대사증후군에 해당되며, 비당뇨병 환자 중 26%도 대사증후군에 해당된다. 대사증후군의 합병증으로 심혈관질환의 발병이 증가할 수 있다. 당뇨병이 없는 대사증후군 환자의 경우 정상인에 비해 심혈관질환에 걸릴 확률이 1.5~3배 가까이 높고 당뇨병이 생길 확률은 3~5배 가까이 증가한다. 따라서 교정이 가능한 생활습관을 개선하고 건강한 식이를 유지하며 규칙적인 운동을 하는 것이 필요하다. 또한 필요한 경우 적극적인 약물 치료를 통해 문제점을 개선해야 한다.

치료 경과
환자에게 음주 제한, 식이조절, 운동 등의 생활습관 개선을 권유했으며, 철저한 혈압 조절, 체중 감량, 복부 비만 개선, 이상지질혈증에 대한 약물 치료 및 통풍성 관절염 치료를 계획했다.
미국심장학회에서 제시한 심혈관질환 위험도 평가 결과 환자의 ASCVD 10년 위험도는 9.8%로 평가되어 중강도(moderate intensity) statin 치료가 필요했고, simvastatin/fenofibrate 40/145 mg 복합제로 이상지질혈증에 대한 치료를 시작했다.

결론
우리나라 이상지질혈증, 죽상동맥경화증 환자의 대표적인 유병특성은 전통적으로 TG가 높다는 것이다. 국민영양조사 결과에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인의 고LDL콜레스테롤혈증(총콜레스테롤 240 mg/dL 이상 또는 콜레스테롤 약물 복용) 유병률은 2013년 현재 15.5%를 기록 중이다. 반면 고중성지방혈증(TG 200 mg/dL 이상)은 18.6%로 고콜레스테롤 유병률을 상회하고 있다. 또한 당뇨병이나 대사증후군 환자는 대부분 TG가 높고 동반질환이 많으므로 이러한 환자에게 simvastatin/fenofibrate 복합제는 TG 감소와 복약 순응도 향상 측면에서 많은 도움이 된다.