진료지침에서는 뇌졸중 2차예방 전략을 크게 위험인자의 조절, 비심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작에서의 항혈전제 치료, 심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작의 항혈전제 치료, 대혈관 협착-폐쇄질환에서의 수술 또는 중재적 치료, 기타 특정 질환 치료로 구분해 권고하고 있다. 그중 심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작의 항혈전체 치료 부분은 올해 3월 추가개정판을 통해 업데이트됐다.

심장탓 색전성 뇌졸중
또는 일과성뇌허혈발작의 항혈전체 치료
추가개정판에서 업데이트된 내용은 심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 환자의 심방세동 관리전략이다. 진료지침에서는 심장탓 색전성 뇌졸중은 전체 허혈성 뇌졸중의 20%로 나타나고 있고, 심방세동은 심장탓 색전성 뇌졸중의 가장 흔한 위험인자라고 지적했다. 특히 심방세동은 인구의 고령화와 비례해 유병률이 증가하는 양상을 보이고 있어 심방세동으로 인한 허혈성 뇌졸중 발생률 감소를 위한 노력이 필요하다고 강조했다.

추가개정판의 주요한 내용은 신규 경구용 항응고제(NOAC)에 대한 권고사항이다. 기존 권고사항에서는 이 환자군을 대상으로 INR 2~3을 목표로 한 와파린 전략(Ⅰa, A), 항응고제 대체 전략으로의 아스피린 1일 300mg(Ⅰa, A)을 권고했었다.

이에 추가개정판에서는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 등 NOAC을 금기가 없는 한 뇌졸중 2차예방을 목적으로 사용할 수 있다고 권고했다(ⅠA, a). 진료지침에서는 NOAC이 각각의 주요 임상에서 와파린 대비 효과와 안전성이 동등성 또는 우월성을 입증했고, 뇌졸중 2차예방에 관련된 세부분석과 메타분석들을 분석한 결과에서도 이와 일관된 결과가 나타났다는 점을 근거로 제시했다. 단 각 연구들에서 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 모두 중증 신기능 손상이 있는 경우 신중한 투여가 필요하다는 결과를 반영해 중증 신기능 이상에서는 NOAC을 권고하지 않았다(Ⅲ, B). 또 약물의 선택은 환자의 임상적 특성 또는 약물상호작용에 따라 판단할 것을 당부했다.

추가적으로 와파린 치료를 받던 심방세동 환자에서 심인성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 재발한 경우에는 INR 치료목표를 높이거나 항혈소판제 또는 NOAC 추가를 고려할 것을 권고했다(Ⅳ, C). 또 비판막성 심방세동 동반 환자에서 두개강 내 출혈을 경험했거나 위험도가 높은 경우에도 NOAC을 고려할 것을 권고했다(Ⅲ, B).

비판막성 심방세동을 동반한 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 환자에서 항응고제를 투여할 수 없는 경우에는 항혈소판제 치료를 고려하도록 했다(Ⅰa, A). 항혈소판제 요법으로는 아스피린 단독요법, 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법을 제시했고 출혈 위험성과 허혈성 혈관질환의 감소효과 간 균형을 고려해 결정할 것을 당부했다(Ⅰb, A).

한편 추가개정판에는 또 다른 NOAC인 에독사반은 포함돼지 않았다.

고혈압
1차예방과 달리 2차예방에서의 혈압강하 효과에 대한 근거는 많지 않다. 하지만 진료지침에서는 최근의 대규모 메타분석 연구결과에서 뇌졸중 환자들의 혈압 치료가 사망 및 뇌졸중 재발 위험도를 낮췄다는 점을 강조했다. 이에 급성기 이후 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 환자의 재발감소를 위해 혈압 관리를 권고했다(Ⅰa, A). 특히 뇌졸중 발병 전 고혈압 병력과 무관하다는 점을 강조하며 모든 허혈성 뇌졸중 환자들의 혈압 관리를 권고했다.

항고혈압제의 선택과 혈압 목표치는 협착 혹은 폐쇄성 두개외 혈관질환의 유무, 당뇨병이나 신장질환 동반유무 등 환자의 상태에 따라 선택적으로 고려하도록 했다(IV, C). 여기에 더해 허혈성 뇌졸중 환자를 위한 적절한 고혈압 약제의 선택은 관련 근거가 부족해 아직 논란이 있지만, ACE 억제제와 이뇨제의 병용투여를 우선 권장했다(Ⅰb, A).

당뇨병
당뇨병은 허혈성 뇌졸중 환자의 15~33%에서 동반되고, 뇌졸중 재발의 주요한 예측인자다. 게다가 다발성 열공경색과의 연관성도 높은 것으로 알려져 있다. 이에 국내외 관련 가이드라인에서도 2차예방 전략에 혈당 조절을 포함시키고 있다. 이에 당뇨병을 동반한 뇌졸중 환자는 소혈관합병증(Ⅰa, A) 및 대혈관합병증(Ⅱa, B) 예방을 위해 혈당을 가능한 한 정상수준으로 조절할 것을 권고하고, 이를 위한 당화혈색소(A1C) 기준은 7% 미만을 목표로 제시했다(Ⅱb, B).

이상지질혈증
진료지침에서는 뇌졸중이 관상동맥질환과 병리기전을 공유하지만, 뇌졸중의 다양한 아형으로 인해 이상지질혈증과 뇌졸중의 연관성은 명확하지 않다고 전제하고 있다. 하지만 허혈성 뇌졸중, 특히 죽상동맥경화성 뇌졸중에는 이상지질혈증이 주요한 원인으로 지목되고 있다.

이에 진료지침에서는 허혈성 뇌졸중에서 반드시 치료해야 하는 요소로 강조하며, 진료지침에서는 NCEP-ATP III를 기준으로 제시했다(Ⅰa, A). 이에 관상동맥질환을 동반하거나 증후성 죽상동맥경화성 허혈성 뇌졸중 환자는 LDL-C 100mg/dL 이하로 조절하도록 했고(Ⅰa, A), 다발성의 위험질환을 동반한 고위험군 환자들의 경우에서는 더 적극적인 치료를 고려할 수 있다고 덧붙였다(Ⅰa, A).

비심장탓 색전성 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작
비심장탓 색전성 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작 환자의 항혈소판요법에서는 우선 아스피린(Ⅰa, A)과 클로피도그렐(Ⅰb, A), 아스피린 + 디피리다몰을 1차전략으로 꼽았다. 아스피린은 1일 50~300mg을 권고했고, 아스피린 과민성이 있는 환자에게는 클로피도그렐을 비롯 다른 항혈소판제로 대체하도록 했다(Ⅰb, A). 여기에 저용량 아스피린과 서방형 디피리다몰 병용요법도 2차예방 전략 초기요법으로 권고했다. 한편 티클로피딘도 아스피린 대비 뇌졸중 2차예방에 혜택이 있지만(Ⅰb, A), 호중구감소증 등의 위험성이 있어 주의가 필요하다(Ⅰb, A).

또 실로스타졸 단독요법을 비심장탓 뇌졸중 환자, 특히 열공성 뇌경색 환자의 뇌졸중 2차예방에 적용될 수 있다는 내용이 추가됐고(Ⅰa, A), 뇌출혈을 포함한 중증 출혈 고위험군에 사용할 수 있는 약물에도 실로스타졸이 추가돼 트리플루잘과 함께 권고됐다(Ⅰb, A). 트리플루잘을 아스피린이나 클로피도그렐 대체요법으로 권고한 내용에 대해서는 근거수준을 상향해 제시했다(Ⅰb, A).

한편 항혈소판제 병용요법으로는 아스피린 + 디피리다몰, 클로피도그렐 + 아스피린을 제시했다. 진료지침에서는 아스피린 + 디피리다몰에 대해서는 아스피린 단독요법 대비 효과적이라고 설명했고(Ⅰa, A), 클로피도그렐 + 아스피린에 대해서는 관상동맥질환을 동반한 일부 환자에서는 효과적이지만, 두개내출혈 위험도가 있다는 점을 강조했다(Ⅰa, A).