영국국립보건서비스(NHS) 지난해 말 불안장애 치료 관련 가이드라인을 발표했다. NHS는 불안장애가 일반적인 불안장애와 함께 억압적 충동장애, 외상후 스트레스장애, 사회적 공포증, 광장 공포증 등과 연관성이 있다며 적극적인 치료의 필요성을 강조했다.

정확한 진단 강조
가이드라인에서는 불안장애가 다양한 양상으로 나타날 수 있고 치매, 우울증, 기타 기저질환과 구분해야 한다고 전제했다. 이에 가이드라인에서는 다른 정신건강질환 및 신체장애에 동반될 수 있다고 설명했다. 인지기능장애와 연관성을 보일 경우 치매를 고려하고, 유의한 우울증과 연관성이 있을 때는 우울증 가이드라인에 따라 관리하도록 했다. 정신병증 증상 역시 관련 가이드라인에 따라 치료하고, 알코올 또는 약물 남용과 연관성이 있는 불안장애의 경우는 기저질환을 치료할 것을 권고했다.

치매, 우울증, 정신병증, 알코올 또는 약물 오남용 외 불안장애가 의심될 경우에는 세부적으로 구분하도록 했다. 과도하거나 적절하지 않은 불안이 있을 경우는 일반적인 불안장애, 공포증이 없는 상황에서 공황발작이 있을 경우 공황장애, 강박 및 충동이 있을 경우에는 강박장애, 외상 및 증상 재경험이 있을 경우는 외상후 스트레스장애, 상상적 신체결핍에 대한 집착이 있을 경우 신체변형장애, 사회적 조사에 대한 두려움이 있을 경우 사회적 불안장애로 간주할 수 있다. 또 특정 주제 및 상황에 대한 두려움이 있을 때는 단순 공포증, 열린 공간 및 사람들이 많은 장소에 대한 두려움이 있을 경우는 광장공포증으로 고려할 수 있다.

진단에 따라 적정 치료전략 적용
불안장애는 진단 후 각각의 세부 진단에 맞게 치료하는 것이 큰 틀의 관리전략이다. 즉 진단에 높은 비중을 둔다. 진단 후에도 환자들을 조심스럽게 관찰하고, SSRI 중심의 약물요법과 함께 인지행동 치료전략도 고려하도록 했다. 이와 함께 환자 스스로 관리하는 것 역시 필수적인 전략으로 꼽았다. 단 자살 위험도가 높거나 복잡성 양상이 나타날 경우, 2가지 이상의 치료전략이 실패했을 경우, 재진단에서 질환이 명확하게 구분되지 않을 때, 동반질환이 있을 때는 전문의료기관으로 전원할 것을 권고했다.

임상현장 고려사항
가이드라인에서는 전반적으로 정확한 진단에 높은 비중을 두고 있다. 가이드라인 서두에서 제시하고 있는 감별질환 이외에도 다양한 원인으로 인한 불안 양상을 고려하도록 했다. 갑상선중독증 등 기저질환도 원인이 될 수 있고 주요한 사회적 커뮤니케이션과 연관된 불안증상의 경우 자폐스펙트럼장애/아스퍼거 증후군을 원인으로 생각할 수 있기 때문이다. 가이드라인에서는 심혈관·호흡기·위장관·신경계 등 기저질환이 있을 경우도 우울증상이 나타날 수 있고 카페인, 알코올, 니코틴 등 물질의 과도한 사용도 우울증상을 야기할 수 있다고 부연했다. 이와 함께 PTSD로 인한 불안증상은 우울증을 비롯 다양한 동반질환을 야기할 수 있다는 점도 언급했다. 

이와 함께 약물치료를 시행하는 과정에서의 밀접한 관찰을 주문했다. 가장 먼저 꼽은 약물치료 관련 유해사건은 자살 위험도다. SSRI를 처방받는 30세 이하 성인의 경우 잠재적인 자살 위험도를 고려토록 했고,같은 맥락에서 파록세틴도 30세 이하 환자에게 처방하지 않도록 당부했다.

또 모든 약물들은 낮은 용량에서 처방을 시작한다는 점을 전제했고, 시탈로프람(40mg 초과), 에시탈로프람(20mg 초과)이 QT 간격을 늘릴 수 있다는 점을 지적했다. 더 나아가 QT 간격을 늘릴 수 있는 다른 약물들도 피할 것을 당부했다.

일반적 불안장애, 공황장애, 강박장애 치료에 대한 항우울제 치료는 일반적인 우울증보다 더 높은 용량으로 치료를 시행하고, 특히 프레가발린의 경우 일반적 불안장애에서 고용량이 더 효과적일 수 있다. 단 항우울제 치료 시작 후에 증상악화가 흔하게 나타날 수 있지만 1~2주 이후에 악화 경향이 완화된다고 부연했다.

이와 함께 가이드라인에서는 일반적 불안장애에 대한 약물치료 기간은 18개월 이상, PTSD 및 강박장애는 12개월, 공황장애, 사회적 공포증은 치료반응이 나타난 후 6개월 이상 지속할 것을 권고했지만, 약물치료가 효과가 없다고 판단된다면 치료를 중단하도록 했다.

각 약물에 대한 주의사항도 정리했다. 벤조디아제핀은 공황장애, 강박장애, PTSD의 정규 치료전략으로 사용되지 않지만, 일반적 불안장애나 사회적 공포증에서는 치료전략으로 사용할 수 있다고 권고했다. 단 내인성과 의존성을 고려해 치료기간은 최대 4주까지로 제한했다.

SSRI 또는 SNRI, 항우울제 복합제의 경우에는 세로토닌 증후군을 고려해야 한다. 세로토닌 증후군은 치료 초기에 발생하며, 발한, 오한, 심계항진, 고열, 반사항진, 고혈압, 구토, 설사, 정신건강상태 변화 등의 증상을 보인다. 이와 함께 SSRI를 비롯한 항우울제 사용은 저나트륨혈증을 유발할 수도 있다. 증상은 구토, 두통, 권태 등이고 고령, 여성 환자에서 위험도가 높은 것으로 보고됐다.

불안장애 관련 질환 치료전략
- PTSD
외상후스트레스장애(PTSD)의 주요 치료전략은 심리학적 치료다. 경증일 경우 적극적인 관찰, 교육, 자가 관리를 우선적으로 권고하되 중증도가 높을 경우 인지행동치료, 안정 등의 추가 치료전략도 시행한다.
약물치료 전략도 제시하고 있지만 가이드라인에서는 PTSD 환자에서 1차 치료전략은 심리학적 치료라는 점을 당부했다. 약물치료 1차 선택은 서트랄린, 파록세틴, 2차 치료약물은 다른 SSRI 또는 벤라팍신, 3차치료약물은 미르타자핀, 아미트립틸린, 페넬진 등을 제시했다. 이와 함께 항우울제와 올란자핀, 리스페리돈 또는 프라조신도 고려할 수 있다고 제시했다. 단 벤조디아제핀 사용은 피하고 불면증이 주요 문제일 때는 미르타자핀을 고려한다.

- 신체변형장애
신체변형장애는 중증도별로 치료전략을 구분해 제시했다. 경증일 경우 인지행동치료, 중등증일 경우 인지행동치료 또는 플루옥세틴, 중증일 경우 인지행동치료와 플루옥세틴 병용요법을 권고했다. 8~12주 치료 후 치료반응이 좋지 않을 때는 다른 SSRI나 클로미프라민을 고려하고, 이후에도 치료반응이 좋지 않을 경우 SSRI와 부프로피온 병용요법을 시행한다.

- 공포증(단순/특정)
공포증에 대해서는 우선적으로 인지행동 치료를 주로 시행하고, 파록세틴 또는 에시탈로프람은 보조적으로 제한된 범위에서 투여토록 했다.

- 일반적 우울장애
우울장애도 경증일 경우 관찰, 교육, 자가교육 등을 1차적으로 시행하고, 중등도가 높을 경우 인지행동치료, 안정요법을 시행한다. 1차 치료약물은 서트랄린, 2차 치료약물은 벤라팍신, 둘록세틴, 파록세틴, 에시탈로프람, 프레가발린, 3차 치료약물은 이미프라민이다. 다른 적용가능 약물로는 하이드록시진, 아고메라틴, 부스피론, 트리플루오페라진, 트라조돈, 퀘티아핀 등이 있고 단기간 또는 저용량으로 치료를 시행한다.

- 사회적 공포증
사회적 공포증은 인지행동치료 시행과 함께 1차 치료약물로는 서트랄린, 파록세틴, 에시탈로프람, 2차 치료약물로는 다른 종류의 SSRI 또는 벤라팍신, 3차 치료약물로는 페넬진, 모클로베마이드, 프레가발린을 권고했다. 한편 추가적으로 베타차단제도 불안 증상이 있을 경우에는 고려할 수 있다.

- 강박충동장애
강박충동장애 치료전략도 중증도에 따라 구분했다. 경증일 경우 10시간의 인지행동치료와 함께 예방적 조치를 시행하고 중등증에서는 인지행동치료 또는 플루옥세틴 또는 서트랄린을 고려하고 중증 환자에게는 인지행동치료, 플루옥세틴 또는 서트랄린을 병용하도록 했다. 치료 8~12분 후 치료반응이 좋지 않을 경우에는 다른 계열의 SSRI를 처방한다. 심전도가 필요할 경우에는 클로미프라민을 투여하고, 인지행동치료와 약물 병용요법을 고려한다. 치료 저항성이 있을 경우에는 SSRI 기반에 항정신병약물(리스페리돈, 할로페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸) 또는 라모트리진을 고려한다.

- 공황장애 및/또는 광장 공포증
독서요법 또는 인지행동치료를 1차 치료전략으로 시행한다. NICE 가이드라인에서는 7~14시간의 인지행동치료를 권고하고 있다. 7시간의 인지행동치료와 자가교육도 혜택이 있는 것으로 나타났다. 약물치료에서 1차 치료약물은 시탈로프람 또는 파록세틴, 2차 치료약물은 에시탈로프람 또는 플루옥세틴 등 다른 계열의 SSRI, 3차 치료약물은 벤라팍신, 클로미프라민, 이미프라민 등이다.