건보공단, 요양기관 부당청구 신고인 19명에 총 1억 9,914만원 지급 결정

#1. 비의료인 A씨는 의료시설과 장비, 병상 등을 갖추고 의료인 명의를 빌려 이른바 '사무장병원'을 차린 뒤 29억 원가량의 요양급여비용 수익을 얻었다. 

#2. B의원은 내원 및 입원사실이 없는 환자가 진료를 받은 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 무자격자에게 물리치료를 실시하게 하는 등의 수법으로 4,823만 원의 요양급여비용을 부당청구했다. 

일선 의료기관의 적나라한 거짓·부당청구 실태가 요양기관 신고 포상금 제도를 통해 드러났다. 

대부분의 사례가 병원 관계자의 지인과 공모하거나 의료인력 편법 운영 등으로 은밀하게 이뤄지고 있어 적발이 쉽지 않은 만큼, 신고자에게 지급되는 포상금 규모도 상당한 편이다. 첫번째 사례를 제보한 신고인에게는 1억 원이, 두 번째 경우에서는 628만 원의 포상금이 지급됐다. 

국민건강보험공단은 23일 '2015년도 제 3차 부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회'를 개최해 거짓·부당청구 요양기관을 신고한 19명에게 포상금 총 1억 9,914만 원을 지급키로 의결했다고 밝혔다.

이날 의결된 건들은 총 40억 5,900여만 원의 요양급여비용을 부당청구한 사례들로, 이 가운데 신고 내용에 해당되는 청구 금액은 29억 4,566만 원, 포상금 총액은 해당 금액의 6.7%에 해당하는 것으로 나타났다.

부당청구 유형으로는 인력가산 산정기준을 위반한 경우가 7건으로 가장 많았으며, 이어 개설기준 위반· 무자격자 진료·입원환자 식대 산정기준 위반 각 3건, 비급여 진료 2건 등 총 9개 유형으로 나뉘었다.

실제로 인력가산 산정기준을 위반해 적발되는 경우가 가장 흔하다. 

공단이 밝힌 주요신고 사례에 따르면, C병원의 경우 병동근무 인력이 아닌 주사실 근무 간호사와 외래 간호사를 병동 간호사로 신고해 간호인력 확보수준에 따른 따른 차등제 산정기준을 위반, 1억 8000만 원을 부당하게 청구했다. 신고인은 2,175만 원의 포상금을 받게 됐다.

D요양병원은 병동근무 인력이 아닌 창구수납 간호사를 입원병동 간호사로 신고하고, 외래 치료 후 귀가한 환자를 입원한 것으로 청구하거나, 간병인을 장기 입원환자로 둔갑시키는 등의 수법으로 2,712만 원을 부당청구해 적발됐다. 신고인에게는 556만 원이 지급될 예정이다.

건보공단은 거짓·부당청구를 "보험재정을 축내는 '반사회적 범죄행위'"로 규정하고, 2005년 포상금 제도를 실시한 이래 시민들의 적극적인 신고를 장려하고 있다. 

특히 제도 시행 10년차를 맞은 올해에는 지난 8월 '부당청구요양기관신고 및 포상금 지급에 관한 규칙’을 개정, 신고인의 비밀보호 의무 대상자를 공단 임직원 외 포상심의위원회 위원으로까지 확대해 신분보장 수위를 높였다. 

공단 관계자는 "건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성으로 건강보험재정 누수를 방지하기 위한 목적"이라면서 "신고자의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다"고 강조했다.

 

 

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