글로벌 파트너십 혈당관리 가이드라인 발표
글로벌 파트너십은 2004년 세계적 당뇨병 전문가들에 의해 임상에서의 효율적인 당뇨병 관리를 목적으로 창설된 세계적 전문가 그룹으로, 창설 당시부터 효과적 당뇨병 관리를 위한 실질적 가이드라인을 제시할 것이라고 공언해 왔다.
글로벌 파트너십의 주장에 따르면, 현재 전세계적인 당뇨병 환자는 1억 9000만명으로 2025년에는 3억 3000만명을 넘어설 것으로 추정되고 있다.
하지만 일련의 엄격한 가이드라인에도 불구하고 당뇨병 환자의 60% 이상이 여전히 목표혈당 도달에 실패하고 있으며, 이로 인해 심혈관질환과 같은 합병증 위험이 높아지고 있다는 지적이다.
`혈당관리의 개선 : 제2형당뇨병 환자의 혈당 목표치 도달률 향상을 위한 10걸음` 제목으로 `International Journal of Clinical Practice(2005;59:1345-1355)`에 게재된 이 합의문은 목표혈당 달성의 주요 장애요인들과 의료진들이 임상현장에서 이같은 장애물을 극복하는데 도움이 될 만한 권고안들을 제시하고 있다.
◇효과적 혈당관리의 장애물=▲비효과적인 식이 및 운동요법 ▲단계별 접근법으로 인한 치료효과 지연 ▲최상의 효과를 저해하는 의료체계 등 보수적 진료관행들이 우선적으로 지적됐다. 더불어 ▲환자와의 커뮤니케이션 부족 ▲항당뇨병 요법의 소극적 적용 ▲부적절한 약물처방 등 효율성을 저해하는 요인들이 함께 언급됐다.
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목표혈당 도달률 향상을 위한 10가지 권고
▲당화혈색소(HbA1c) 6.5% 미만과 같이 적정한 혈당 목표치를 잡는다.
일련의 과학적 검증을 통해 HbA1c < 6.5% 달성을 통해 소혈관 및 대혈관질환 합병증 감소에 있어 유의한 효과를 거둘 수 있음에 전반적인 합의가 이뤄져 왔다. HbA1c의 측정이 불가능한 경우, 공복 또는 식전 혈당량 < 100㎎/dl(6.0 mmol/l)을 적정 목표치로 잡는다.
▲정기적인 혈당 자가관찰에 더해 3개월 마다 HbA1c 수치를 모니터링한다.
혈당과 HbA1c에 대한 정기적이고 빈번한 모니터링은 당뇨병의 효과적 관리에 필수적이다. 하지만 유럽당뇨병정책그룹(EDPG)이 HbA1c의 정기적인 검사를, 미국당뇨병학회(ADA)는 3~6개월 기간을 권고하는 등 일관되고 통일된 가이드라인이 제시되지 않고 있다. 정기적인 혈당검사는 적극적인 당뇨병 관리를 유도한다. 일례로, HbA1c ≥ 7.0%의 결과가 두번 연속적으로 나올 경우 치료를 재검토해 볼 필요가 있다.
▲최상의 결과를 위해 고혈당증·고지혈증·고혈압 모두를 대등하게 적극적으로 관리하라.
당뇨병 관리의 핵심요인인 고혈당증의 치료 또한 고지혈증이나 고혈압과 같이 대등한 수준에서 진행되는 총체적 접근이 필요하다는 주장이다. `Steno-2` 연구에 따르면, 당뇨병 환자의 15% 만이 HbA1c 〈 6.5% 목표에 도달해 콜레스테롤(72%)·수축기혈압(46%)·확장기혈압(72%) 목표치 달성률과 비교해 현격히 낮은 성과를 보였다.
▲신규 당뇨병 환자에 대한 전문의 및 전문센터 관리를 강화하라.
심혈관질환의 경험에서와 같이, `Verona Diabetes Study` 결과 전문의를 통해 치료받은 제2당뇨병 환자의 목표혈당 도달률과 궁극적인 생존에 있어 훨씬 탁월한 효과를 보이는 것으로 나타났다. 또한, 당뇨병 전문센터에서의 치료 여부가 환자 생존의 독립적인 예지인자가 될 수 있는 것으로 확인됐다(Diabetes Care;1996:19:211-3).
▲인슐린저항성 등 당뇨병의 병태생리학적인 근본문제를 해결하라.
제2형당뇨병 환자의 80~85%는 베타세포의 결함과 연관된 인슐린저항성을 나타낸다. 인슐린저항성은 내당능장애에서 당뇨병으로의 발전에 있어 핵심 위험인자이자, 심혈관질환의 독립적인 위험인자이기도 하다. 이에 따라, 인슐린저항성과 베타세포장애는 제2형당뇨병 환자의 중요한 치료타깃이 될 수 있다. 또한, 장기적인 혈당관리에 있어 `thiazolidinediones`·`glucagon-like peptide-1 analogues`·`dipeptidyl peptidase IV inhibitors`·`protein tyrosine phosphatase 1B inhibitors` 등 제2형당뇨병의 병태생리학적 문제를 해결해 주는 신규 치료제들의 출현에 기대가 높다.
▲당뇨병 진단후 6개월 이내에 HbA1c 〈 6.5% 달성을 위해 집중치료하라.
▲3개월 후 HbA1c 〈 6.5%에 도달치 못한 환자의 경우 병용요법을 고려하라.
▲진단시 HbA1c ≥ 9% 인 모든 환자에게 병용 또는 인슐린요법을 시작하라.
당뇨병 치료에 있어 생활습관에서 단일 약물요법으로, 그리고 병용으로 전환하기 전 최고용량을 사용하는 점진적인 단계별 접근은 목표혈당 달성과 유지를 자주 지연시키는 부작용이 있다. 환자의 특성에 따라, 약물요법을 선택하는 맞춤치료가 요구된다. 글로벌 파트너십은 생활습관 개선요법과 함께 보다 빠른 병용요법 적용을 주장했다.
▲상호 부가적 혜택의 기전을 가진 경구용 항당뇨병제제를 병용에 사용하라.
`Metformin`과 `sulphonylurea` 또는 `thiszolidinedione` 등 상호 보완작용이 있는 항당뇨병제제의 병용을 통해 목표혈당 도달 환자비율을 유의하게 개선할 수 있다는 연구결과들이 보고되고 있다.
▲통합치료팀(Multi-disciplinary Team Approach) 방식의 치료접근을 실시하고 목표혈당 달성에 있어 환자와 책임을 나누어라.