뇌졸중은 허혈성 심질환 다음으로 사망률이 높은 질환이다. 세계보건기구(WHO) 2012년 통계에서는 뇌졸중 사망률을 670만명으로 추산한 바 있다. 뇌졸중은 사망 또는 심각한 장애와 직결되는 만큼 적극적인 1차예방이 필요한 질환으로 꼽히고 있다. 이에 국내 뇌졸중임상연구센터에서는 2013년 발표한 뇌졸중 진료지침·2015년 추가개정판을 통해 뇌졸중 1·2차예방 권고사항을 제시, 적극적인 예방전략 시행을 강조하고 있다.

뇌졸중 1차예방에서 눈에 띄는 부분은 ‘조절 가능한 위험인자(Well-documented and modifiable risk factors)’이다. 진료지침에서는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심방세동 등 주요 심혈관질환 위험인자와 함께 무증상 경동맥협착, 흡연, 식사와 영양, 신체활동, 비만, 폐경후 호르몬 치료 등을 조절 가능한 위험인자로 꼽았다. 즉 뇌졸중과 심혈관질환 간 연관성을 강조한 것인데 2015년 개정판에서는 이에 관련된 내용을 적시하고 있다.

진료지침에서는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 관상동맥질환이 동맥경화증이라는 공통된 병태생리를 가지고 있고, 관련된 대다수의 위험인자들을 공유하고 있다고 전제했다. 이에 뇌경색 병력자에서는 흉통 등 관상동맥질환 관련 증상이 없어도 무증상 관상동맥질환의 이환 가능성이 높은 것으로 보고되고 있다고 강조했다. 또 관상동맥질환 자체가 증상이 없어도 한 번의 발현으로 사망에 이를 수 있는 데다가 실제 뇌경색 환자의 주요 사망원인 중 하나가 관상동맥질환 등 심장질환이라는 점을 강조하며 증상이 없어도 관상동맥질환 선별검사를 시행하고 결과에 따라 적절하게 치료할 것을 권고했다. 조절 가능한 위험인자에 대한 구체적인 권고사항은 2013년판의 내용을 유지했다. 

고혈압
뇌졸중 1차 예방을 위한 혈압 조절 타깃은 140/90mmHg 미만이다(Ⅰa, A). 이는 JNC 7의 고혈압 진단정의를 고려한 내용이다. JNC 7에서는 정상혈압은 120/80mmHg 미만, 전기 고혈압은 120~139/80~90mmHg, 고혈압 1기는 140~159/90~99mmHg, 고혈압 2기는 160/100mmHg 이상으로 분류했다. 당뇨병 또는 신장질환이 있는 경우에 대해서도 목표혈압을 130/80mmHg로 제시, JNC 7의 기준을 적용했다(Ⅰa, A).
혈압 관리를 위해 모든 성인들은 정기적으로 혈압을 측정토록 했고, 노인이나 심뇌혈관 위험요소 보유 환자들은 자주 평가할 것을 권고했다. 고혈압 관리가 필요한 이들에게는 우선적으로 체중감량, 저지방, 저염식, 운동, 절주 등 생활습관개선을 권고했고 필요할 경우 약물요법과 병행해 혈압을 낮출 것을 주문했다(Ⅰa, A). 1차 예방을 위한 치료약물은 환자에 따라 개별화 하도록 하되 RAAS 억제제 계열이나 칼슘차단제가 베타차단제보다 뇌졸중 예방효과가 우수하다고 권고했다(Ⅰa, A). 한편 노인성 수축기 고혈압도 일반적인 고혈압과 동등한 원칙과 방법으로 치료할 것을 당부했다(Ⅰa, A).

당뇨병
당뇨병은 대규모 환자-대조군 연구, 코호트 연구에서 뇌졸중의 독립적인 위험인자로 보고됐다. 진료지침에서는 적극적인 혈당조절이 뇌졸중 발생 위험도 감소와 직접 연관돼 있는지에 대해서는 명확히 규명되지 않았지만, 당뇨병 합병증의 예방효과를 비롯해 고혈압, 이상지질혈증 등 뇌졸중 주요 위험인자와의 연관성을 고려할 때 적극적인 혈당조절은 필요하다고 강조했다.

이에 권고사항에서는 당뇨병 환자 평가 시 혈당과 함께 혈압, 지질 등 동반된 위험인자에 대한 종합적인 평가 및 관리를 주문했다. 특히 심뇌혈관질환 예방을 고려할 때 적극적이고 엄격한 혈당조절을 강조했다(Ⅰa, A). 이와 함께 고혈압 부분에서 강조한 것처럼 혈압은 130/80mmHg 미만을 목표로 적극적인 조절을 권고했고(Ⅰb, A), 지질은 LDL-C 100mg/dL를 목표로 제시했다(Ⅰa, A). 특히 다른 위험인자를 가지고 있는 당뇨병 환자는 뇌졸중 예방 차원에서 스타틴 치료를 시행할 것을 권고했다(Ⅰb, A).

이상지질혈증
진료지침에서는 이상지질혈증 관리의 당위성을 우선 강조했다. 다수의 연구에서 총콜레스테롤 및 LDL-C의 증가가 허혈성 뇌졸중 발생 위험도를 높이는 것으로 보고됐고, HDL-C 저하의 경우 남성에서만 허혈성 뇌졸중 발생 위험도를 높인 것으로 나타났다. 이에 허혈성 뇌졸중을 포함한 심뇌혈관질환의 1·2차예방을 위해 이상지질혈증 관리를 권고했고, 관리전략으로는 스타틴 요법을 제시했다.

권고사항에서는 LDL-C 치료 목표를 위험요소에 따라 ①관상동맥질환이 있거나 이에 상당하는 위험요인(경동맥질환, 말초혈관 질환, 복부동맥류, 당뇨병 등)이 있는 경우 100mg/dL 미만 ②위험인자 2개 이상인 경우, 130mg/dL 미만 ③위험인자 1개 이하인 경우 160mg/dL 미만으로 구분했다. 위험인자는 흡연, 고혈압, HDL-C＜40mg/dL, 직계 가족 중 남자는 55세 미만, 여자는 65세 미만에서 관상동맥질환의 병력이 있는 경우, 남자 45세 이상, 여자 55세 이상일 경우로 정의했다(Ⅰa, A). 또 LDL-C가 정상이어도 관상동맥질환 환자 및 고위험군인 고혈압 환자에게 생활습관개선과 함께 스타틴 치료를 시행하도록 했다(Ⅰa, A).

한편 당뇨병 환자의 LDL-C 치료목표가 100mg/dL 미만이라는 점을 다시 한 번 적시했고(Ⅰa, A), 다른 위험인자를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서도 뇌졸중 1차예방을 위해 스타틴을 활용한 지질강하 치료를 시행하도록 했다. 추가적으로 관상동맥질환이 있으면서 HDL-C가 낮은 환자에서는 생활습관개선과 함께 나이아신이나 젬피브로질을 투여할 수 있다는 내용도 언급했다(Ⅰb, A).

심방세동
뇌졸중 1차예방에서 심방세동에 관련된 내용은 2012년 12월에 부분개정돼 발표된 바 있다. 2013년 진료지침에서는 심방세동이 단독적으로 뇌졸중 발생 위험도를 3~5배 증가시키고, 심방세동으로 인한 뇌졸중의 경우 뇌손상의 범위가 크고 중증의 신경학적 장애를 유발해 사망 및 중증 장애에 대한 위험도가 높다는 점을 전제했다.

이에 판막질환 동반, 특히 기계판막 치환술을 시행받은 심방세동 환자는 뇌졸중 1차예방을 위해 항응고치료를 시행토록 했다(Ⅰa, A). 세부적으로는 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 신규 경구용 항응고제(NOAC)를 포함한 권고사항을 제시했다. 비판막성 심방세동 환자에서는 와파린, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 아스피린 등 항혈전 치료를 시행하되 환자 개개인의 위험도, 출혈 위험도, 선호도, 항응고효과의 모니터링 등을 고려할 것을 당부했다(Ⅰa, A).

항응고제 중에서는 와파린이 우선 언급됐다. 항응고치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험군(1년 뇌졸중 위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자에게 와파린을 우선 권고했고(Ⅰa, A), 대체제로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 권고했다(Ⅰb, A).

NOAC 관련 권고사항에서는 다비가트란의 경우 표준 150mg 1일 2회 전략이지만, 출혈 고위험군에게는 저용량인 110mg 1일 2회로 투여하도록 했다(Ⅰb, A). 리바록사반은 20mg 1일 1회 전략을 권고했고, 신장기능이 크레아티닌 청소율 30~49mL/min으로 저하된 환자에게는 15mg 1일 1회를 투여토록 했다(Ⅰb, A). 아픽사반은 5mg 1일 2회 표준전략으로 권고했지만, 혈장 크레아티닌 1.5mg/dL 이상, 80세 이상 고령환자, 체중 60kg 이하 3가지 요소 중 2가지 이상에 해당할 경우 25mg 1일 1회로 감량해 투여할 것을 당부했다(Ⅰb, A).
추가적으로 항응고치료가 필요한 비판막성 심방세동 환자가 중등도 이상의 크레아티닌 청소율 30mL/min 미만의 신기능 장애를 동반하고 있다면 3가지 NOAC은 사용하지 않도록 했다(Ⅱa, B).

기타 심장질환
ST분절상승 심근경색증 이후 심장탓 색전증 발생 위험이 있는 심방세동, 심장벽혈전 등의 환자에게는 항혈소판제와 항응고제 병용투여를 권고했다. 단 항응고제의 경우 심방세동 동반 환자에서는 지속적으로, 심장벽혈전 또는 무동부분이 있는 경우는 3개월 이상 시행할 것을 권고했다(Ⅰb, A). 또 심부전 여부에 상관없이 좌심실 기능부전이 심할 경우 와파린 사용을 고려해볼 수 있다는 점도 당부했다(Ⅳ, C).
심장판막질환, 협심증, 급성 심근경색증 등의 치료는 심장질환의 일반적인 진료지침을 따르도록 했고, 관상동맥우회로술에서의 고위험군(65세 이상, 좌측 주관상동맥협착, 일과성허혈발작 또는 뇌졸중 병력, 청진상 경동맥 잡음)에서는 경동맥 협착 등 뇌졸중 위험도를 함께 평가할 것을 당부했다.

생활습관개선
생활습관개선에서는 금연을 1차적으로 권고했다(Ⅲ, B). 진료지침 순서에서도 고혈압 다음에 배치해 중요성을 강조했다. 가능한 간접흡연도 피할 것을 당부했고(Ⅲ, B), 흡연자의 금연을 위해 상담, 니코틴 대체요법, 경구용 금연 보조제 등을 고려토록 했다(Ⅰa, A). 비만의 경우도 체중을 감소시키면 혈압을 낮출 수 있고(Ⅰa, A), 궁극적으로 뇌졸중을 예방할 수 있다(Ⅲ, B)며 체중조절의 필요성을 강조했다.
또 식습관에서도 혈압강하와 뇌졸중 예방을 위해 저나트륨식이와 고칼륨 식이를 권장했다(Ⅰa, A). 1일 나트륨 섭취량은 2.3g(100mmol) 이하, 소금으로 환산했을 때는 6g 이하로 섭취하도록 했고 1일 칼륨 섭취량은 4.7g(120mmol) 이상 섭취하도록 했다.

아스피린
한편 아스피린의 뇌졸중 1차예방 효과에 대해서는 권고사항을 별도로 정리했다. 진료지침에서는 10년 심뇌혈관질환 위험도가 6~10% 이상인 고위험군에서 주요 출혈부작용 발생 위험도 대비 아스피린의 예방효과가 크다고 판단될 경우 저용량 아스피린(75~325mg, 1일 1회)을 투여하도록 했다(Ⅰa, A). 하지만 당뇨병 또는 말초동맥질환만 있는 경우, 심뇌혈관질환, 허혈성 심질환 및 뇌졸중 1차예방에 권고하지 않았다(Ⅰa, A).
성별에 따른 권고사항도 별도로 제시했다. 남성에서는 허혈성 뇌졸중 1차예방을 위한 아스피린 투여를 권장하지 않았지만, 허혈성 심질환 1차예방에는 사용할 수 있도록 했다(Ⅰa, A). 여성은 반대로 허혈성 뇌졸중 1차예방에만 사용토록 했다(Ⅰa, A). 추가적으로 진료지침에서는 우리나라 환자들의 경우 서양 환자들에 비해 상대적으로 뇌출혈 발생률이 높다는 점을 전제하고 환자별로 예방효과의 혜택과 출혈 부작용의 위험도를 신중하게 검토해야 한다는 단서를 달았다(Ⅰa, A).