치매 환자들이 세계적으로 증가하는 경향 속에 각국의 학계도 이에 대응코자 기민하게 치료전략을 발표해 왔다. 하지만 네덜란드 그로닝언대학 Sytse U. Zuidema 교수팀은 International Psychogeriatircs 2015;27:1849-1859에 발표한 컨센서스 가이드라인을 통해 이제까지의 가이드라인과 실제 임상현장 사이에 보완해야할 간격이 있었다고 지적했다.

Zuidema 교수는 “세계적으로 항정신병약물의 처방률, 용량, 치료의 중단 등에서 일관된 경향이 나타나지 않는다는 점은 이에 대한 내용이 다듬어질 필요가 있다는 점을 시사하고 있다”고 말했다.

이번 가이드라인은 치매 환자 대상 항우울체 처방에 대한 컨센서스 가이드라인이다. 특히 대상 환자군을 장기요양기관(care home)에 있는 환자군으로 특정했는데 여러 자료들에서 치매가 85세 이상 고령 ~ 초고령에서 호발한다는 점을 고려하면 임상적으로 주요하게 영향을 미칠 수 있을 것으로 보인다.

컨센서스 가이드라인의 배경
Zuidema 교수는 “항정신병약물은 치매 환자의 신경정신학적 증상 치료를 위해 폭넓게 처방되고 있고, 특히 장기요양시설에 있는 치매 환자에서 지역사회 내 치매 환자들보다 항정신병약물 처방률이 높다”고 말했다.
가이드라인에서는 다양한 국가의 장기요양시설(nursing home)에서의 항정신병약물 처방률은 20~50%로 조사되고 있다고 밝혔다. 이에 Zuidema 교수는 “이런 통계적 오차는 각 국가의 임상 및 관리전략이 차이를 보이기 때문”이라고 설명했다. 또 항정신병약물이 6개월 초과로 처방되는 경향에 대해서도 “적절한 적응증이나 검토없이 사용되고 있다는 점을 반증하는 것으로 현재 가이드라인에 대한 낮은 순응도를 보여주고 있다”고 부연했다.

가이드라인에서는 치매 환자에 대한 항정신병약물 처방에 신중해야 하는 이유로 안전성 문제를 꼽았다. Zuidema 교수는 “항정신병약물은 공격성 및 정신병증 치료에서 12주 기간 동안 유의한 효과를 보였지만 추체외로 증상, 안정, 낙상, 과도한 인지기능 감소, 뇌졸중, 폐렴 위험도를 높일 수 있고 사망 위험도 1.5~1.7배 높은 것으로 보고됐다”고 제시했다.

추가적으로  가이드라인에서는 “많은 수의 전문가들은 현재 근거 기반 가이드라인을 사용하고 있지만, 이들 가이드라인이 임상현장에 적합하지 않다는 지적이 있어 왔다”며 결과적으로 적절한 항정신병약물 사용전략이 필요하다는 점을 강조했다.

통합적 검토 통한 컨센서스 정리
이번 연구는 정신건강학, 신경학, 노인의학, 약사, 간호사, 정책기획자 등 다학제 전문가들이 함께 참여해성명서 형식의 컨센서스를 정리했다. 총 72명의 학술적 및 임상전문가들과 14명의 소비자 전문가들이 참여했고 5단계의 개정된 델피(modified Delphi procedure) 논의과정을 통해 5개 주제에 대한 150개의 컨센서스 성명서를 정리했다. 5개 주제는 △일반적 처방조항 △처방전 평가사항 △관리 및 치료 계획 △치료 중단 △장기간 치료전략으로 구분됐다.

- 일반적인 처방 조항
다른 치매 관련 가이드라인과 일관되게 약물요법이 우선되서는 안된다는 점을 전제했다. 이에 항정신병약물은 1차 치료전략으로 사용되서는 안되고, 비약물적 중재전략을 우선 시행할 것을 권고했다. 또 약물요법을 시행하더라도 위험 대비 혜택에 대한 신중한 평가를 주문했다.

항정신병약물 처방 대상으로는 중증 스트레스로 인한 정신건강학적 증상이 있는 환자를 우선 꼽았고, 비정신건강질환 환자 중 중증의 유해한 공격성, 중증 탈진, 중증 섭식 장애, 영양실조, 탈수 등이 급성으로 나타난 환자에게 고려하도록 했다.

단 통증, 감염, 배고픔, 변비 등 신체 장애나 불안, 우울증 등 정신건강질환에서 기인하지 않은 행동을 보일 경우 근거에 입각해 항정신병약물을 투여하되 단 낮은 용량으로 천천히 투여하도록 했다.

- 처방전 평가사항
약물요법 처방에서도 안전성을 우선 강조한만큼 약물요법 시행 전에도 엄격한 평가를 당부했다. 이에 기저증후군, 신경학적, 정신건강학적, 환겅적 인자들에 대해 평가하고, 의학적 상태 및 위험(심혈관위험, 루이소체 치매 및 파킨슨병 치매, 운동증상, 부정맥, 기립성 저혈압 등)의 유무도 함께 평가토록 했다.
추가적으로 심혈관질환, 부정맥, QT간격 연장으로 인한 약물복용 중일 경우 심전도 검사를 시행해야 한다고 덧붙였다.

- 관리 및 치료계획
1차 치료전략이 비약물요법인만큼 항정신병약물 투여와 비약물요법의 병용전략이 치료계획에서 전제되야 한다고 강조했고, 나아가서 예방적 전략도 고려해 함께 시행하도록 했다.
큰 틀은 관리맥락에 맞춰 전반적인 관리 및 치료 계획은 다학제 의료팀을 통해 구성하도록 했고, 가족·간병인들도 치료계획 구성과정에서 치료전략 및 치료중단에 함께 참가해 논의해야 한다는 점을 언급했다.
또 치료계획에 교정관리 및 치료계획에 대한 임상적 범주에의 개선 정도도 함께 고려돼야 한다는 점도 함께 제시했다.

- 치료중단
배경에서 언급한 바와 같이 항정신병약물은 유해사건 위험도도 높기 때문에 약물치료 중단도 표준 치료계획에 포함돼 있어야 한다고 강조했다.
이에 항정신병약물이 안정을 목적으로 처방됐을 경우 환자의 안정이 확보됐을 때 약물투여를 중단하도록 했다. 약물투여 중단은 서서히 용량을 줄이는 방식으로 진행할 것을 권고했지만, 심혈관 합병증, 감염, 저용량에서 중증 부작용이 있을 경우는 즉각 중단하도록 했다.

- (12주 이상) 장기간 치료전략
항정신병약물의 장기간 투여는 환자의 중증도를 고려해 판단하도록 했다. 가이드라인에서는 항정신병증·조현병의 병력이 길 경우, 현재 질환이 이환된 환자는 중증도가 심할 경우 장기간 치료를 시행토록 했다. 또 2회 이상 약물중단을 시도했지만 실패한 병력이 있고 정신사회적 중재전략에 실패한 했음에도 대체 약물을 투여할 수 없을 경우에도 고려토록 했다.