ACC·AHA 지질 가이드라인과 IMPROVE-IT 이후의 변화
ACC·AHA 지질 가이드라인과 IMPROVE-IT 이후의 변화
  • 임세형 기자
  • 승인 2015.11.05 14:42
  • 댓글 0
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- 울산의대 한기훈 교수(서울아산병원 심장내과)
 

2013년 AHA·ACC 콜레스테롤 조절 지침이 나오기 전까지 등장한 여러 지침들은 LDL 콜레스테롤을 타깃으로 하는 같은 맥락을 지니고 있다. 따라서 AHA·ACC 지침의 지나침을 비판하면서 NCEP-III/ATP-III 지침을 따라 LDL 콜레스테롤 수치의 목표치를 만족시켜야 한다는 지침을 다시 수용하고자 하는 움직임도 있는 것이 사실이다. 과연 2013 AHA·ACC지침은 단점으로만 가득찬 무용지물인지를 따져 보도록 한다.

LDL 콜레스테롤 수치를 너무 많이 낮추도록 권고한다?
2013 AHA·ACC 지침은 LDL 콜레스테롤 수치를 50% 이상 낮추는 것을 권고한다. 이 점은 사실 2011년 ESC 지침에서도 권고된 사항으로써 새로운 것은 아니다. AHA·ACC 지침은 해당되는 스타틴의 용량 또는 강도로 표현하지만 이러한 스타틴의 투여가 의미하는 바는 다음과 같이 군마다 다름을 알 수 있다.

1군의 심뇌혈관질환자들에게는 LDL 콜레스테롤의 강하보다는 해당용량의 스타틴 고유의 예방력을 강조하는 것으로 이해된다. 이러한 맥락에서는 권고된 로수바스타틴은 2차예방의 근거가 미약하다는 점, 최근의 IMPROVE-IT 연구결과가 비스타틴으로 이뤄진 LDL 콜레스테롤 수치의 부가적인 하강이 2차예방 효과로 이어짐을 증명한 점들이 변수로 작용할 수 있다.

2군의 LDL 콜레스테롤이 190mg/dL 이상인 군에서는 위험도와는 상관없이 현실적으로 LDL 콜레스테롤 수치를 충분히 낮추면서 스타틴의 예방효과가 증명되는 부분을 절충한 것으로 이해된다. 여기에 20세 이상의 가족성 이상지질혈증이 포함되므로 확실한 언급은 없으나 매우 위험도가 높지 않은 경우라면 스타틴의 고용량보다는 ezetimibe와의 병합요법이 LDL 콜레스테롤 강하효과 극대화 및 부작용을 최소화하는 측면에서 어필할 수 있다고 생각된다.

3군 당뇨병의 경우 2001년 지침 이래로 당뇨병에도 심혈관질환의 위험도를 산정토록 하여 당뇨병의 위험도가 같지 않을 수 있음을 최초로 보여준 것이 특이한 부분이다. 물론 심혈관질환이 있는 당뇨병은 배제된 상태이므로 CARD 연구의 상당 기반을 가지는 제반 위험이 매우 높지 않은 당뇨병, 그리고 현실적으로 많은 고령의 당뇨병에서는 고용량의 스타틴을 사실상 권고하고 있지 않다는 점에서 고무적이다.

한 가지 IMPROVE-IT에서 스타틴에 부가된 ezetimibe요법이 특히 당뇨병에서 심혈관질환의 발생을 줄인 것으로 나타냈는데, 3군에 해당하는 1차예방으로 이러한 이득을 확대적용할 수 있는지에 대한 점은 논의가 계속되고 있다. 몇몇 연구에서 70~100mg/dL의 LDL 콜레스테롤 수치를 보이는 당뇨병에서도 스타틴의 1차예방 효용이 증명되지만 한국에서 과연 이 부분이 공감을 얻을지 추이가 기대된다.  

이번 지침은 사실상 LDL 콜레스테롤의 목표수치를 제시하고 있지 않다. 4군에 해당하는 심혈관질환 당뇨병이 없으면서 LDL 콜레스테롤이 190mg/dL 미만인 고위험군의 경우 고용량 스타틴이 과연 타당한가 하는 점이 높은 문제로 지적되고 있다. 이 부분은 개념적으로 볼 때 LDL 콜레스테롤 수치가 100mg/dL 미만이 이상적인 수치고, 이상이라면 스타틴 치료가 권고되는 것으로 이해하고 있다. 지침에서는 고위험군의 정의를 7.5%로 산정한 것은 스타틴의 중등도 용량 이상이 확실한 효용을 보이는 선으로 하였다고 기술하고 있다.

그러나 지침은 인구구성에 따라 cutoff value는 달라질 수 있으며 이는 스타틴 치료를 하지 않는 집단의 심혈관질환 발생률을 보아 다르게 적용할 수 있다고 하였다. 한국에서는 고무적으로 빅데이터를 통하여 심혈관질환의 위험도를 추정하는 알고리듬(algorithm)이 속속 발표되고 있으므로 이를 적용한다면 우려들을 상당 불식할 수 있을 것이다.

지침에서는 이 군에 대한 위험도가 주관적으로 달라질 수 있음을 인정한다. 저연령에서의 lifetime risk, 염증 및 감염 이식 등의 경우에는 추가고려가 필요하고, 중년 LDL 콜레스테롤 수치가 160mg/dL 이상인 경우 등에는 추가 임상자료를 통한 의사의 판단과 반드시 환자와 스타틴 치료에 대한 합의를 거치도록 명시하고 있다. 그만큼 1차예방이 용이하지 않음을 보여주는 대목이다.

LDL 콜레스테롤 목표수치를 강조하지 않는다?
알려진 것처럼 2013 AHA·ACC 지침은 스타틴 처방후 LDL콜레스테롤 조절 수치를 강조하지 않는다. 허나 이미 LDL 콜레스테롤 강하의 정도로 스타틴을 분류했으므로 LDL 콜레스테롤의 강하 정도가 중요하지 않다는 의미는 아니다. 목표치를 고려함으로써 생기는 스트레스를 배제한 접근법은 오히려 스타틴요법의 효용을 현실적으로 증대한다고 주장하며, LDL 콜레스테롤을 모니터하는 것은 꾸준한 의사-환자와의 연대감을 유지한다는 측면을 강조한다. 또한 스타틴의 투여 도중에도 LDL 콜레스테롤의 강하 정도는 개인 간의 심대한 차이가 있음을 인정하며 LDL 콜레스테롤 수치의 변동이 미흡하다면 이후 추가적인 조치를 하도록 하고 있다.

IMPROVE-IT 이후
Simvastatin의 투여가 이뤄진 상황에서 ezetimibe 10mg을 부가적으로 투여할 때의 2차예방의 효용이 IMPROVE-IT을 통하여 제시됐다. LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 미만인 상황에서 50mg/dL대로 하강한 상황에서의 결과다.

이러한 결과는 첫째 지침에서 제시된 LDL 콜레스테롤이 50%까지 하강하지 않았을 경우의 추가적인 투여로 지침에 제시된 예방력을 공고히 하는 예로 사용이 가능하다. 이는 물론 상황에 따른 스타틴 투여가 의학적으로 타당하게 이뤄지는 상황 하에서 정당화 된다.

둘째 LDL 콜레스테롤 50% 이상의 부가적인 하강에 의한 심혈관질환의 부가적인 하강을 기대할 때이다. IMPROVE-IT에서처럼 초고위험군에서는 ezetimibe 투여로 LDL 콜레스테롤이 20%가량 감소한다면 가능하다. 그러나 1차예방의 경우에는 큰 폭의 LDL 콜레스테롤 강하가 있어야 하므로 ezetimibe의 부가투여는 효과를 보장할 수 없다. 그러나 IMPROVE-IT의 결과에서 보듯 당뇨병에서는 그 효과가 기대되는 부분이 있다고 할 수 있다.

한편으로 ezetimibe의 부가투여로 인한 안정성의 제고효과는 특히 노령이라든지 고용량의 스타틴을 무제한 투여하기 어려운 경우에 기대할 수 있으므로 현실적인 진료상황에서 ezetimibe의 효용은 매우 넓게 적용될 수 있을 것으로 보인다.



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