개원가에서 나오는 SGLT-2 억제제의 평가는 한마디로 좀 더 봐야한다는 것이다. 여러가지 장점이 있는 것은 분명하지만 아직 안전성이 충분히 검증되지 않았다는 이유에서다. 특히 해외에서 탈수, 감염, 케톤산증, 골절 등 부작용 사건 등이 보고되면서 결정적으로 처방을 머뭇거리게 했다.

이런 경우 가장 좋은 해법은 임상 경험이 많은 의사들의 경험을 직접 듣는 것이다. 실제 처방시 효과는 어떤지, 또 부작용은 얼마나 발생하는지 하나하나가 모두 경험이 부족한 국내의사들에게는 꿀팁이다. 경험이 쌓이면 최적의 환자를 찾아낼 수 있고, 부작용이 높은 사람을 골라낼 수 있는 안목도 생긴다.

이러한 팁을 갖고 있는 사람은 아직까지 해외 임상가들이 많다. 얼마전 국제당뇨병학회 참석차 방한한 영국 포츠머스대학 내분비내과 마이클 쿠밍스 교수가 대표적이다. 그는 영국에서 당뇨병 및 내분비학 자문위원 자문위원 , 약제사용자문위원으로 약제사용자문위원으로 활동하는 등 당뇨병 전문가이다.

그를 만나 실제 임상에서의 SGLT-2 억제제의 효능과 안전성을 낱낱이 들어봤다.

-SGLT는 나트륨 포도당 공동 수송체로 신장에서 나트륨과 포도당을 능동적으로 수송하는 역할을 하는 단백질 군이다. 신세뇨관 세포막에 위치해 있으며, 포도당 흡수에 매우 중요한 역할을 하는데 SGLT-2 의 경우 소변에서 포도당을 혈액으로 재 흡수 시키는 역할의 90%를 담당한다.

이처럼 SGLT-2의 재흡수 작용을 억제해 신세뇨관에서 포도당이 재 흡수되어 혈류 내로 들어가는 것을 막아 소변으로 포도당을 배출시켜 칼로리 손실 및 삼투압 이뇨작용을 일으킨다. 이로 인해, 혈당 및 체중을 조절하고 혈압을 관리하는 역할에 기여한다. 실제 진료 현장에서도 임상 결과와 대등한 수준의 효과가 나타나고 있다.

Q. 체중 감소효과로 인한 잇점은 어느 정도라고 평가하는가?

-비만은 당뇨병의 악화 인자로, 전세계적으로 제 2형 당뇨병 환자의 약 80%에서 과체중이나 비만이 보고되고 있다. 영국에서도 당뇨병 환자의 체중감소가 가장 큰 문제로 대두되고 있다. 따라서 비만이거나 체중 조절이 필요한 당뇨병 환자에게 SGLT-2 억제제를 고려하는 경우가 늘어나고 있다.

실제 영국을 비롯한 국가의 처방 패턴을 살펴보면, 기존에는 메트포르민 다음으로 설포닐우레아가 많이 처방 되었으나, 현재는 SU 처방이 감소하는 경향을 보이고 있으며, 반면에 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 처방이 증가하고 있다.

Q, 신기능을 이용하는 것인 만큼 신기능 상태가 신경쓰인다. 실제 처방에서는 무엇을 고려해야하나?

영국에서 임상의들이 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 처방할 때 중요하게 고려할 요소는 두 가지이다. 첫 번째는 환자의 사구체여과율(eGFR)이며, 두 번째는 환자의 BMI 이다.

사구체여과율에 관계 없이 BMI가 28 이하인 경우, SGLT-2 억제제 보다는 DPP-4 억제제를 선호하고 있다. 반면에, 사구체 여과율이 60mL/min 이상인데, 환자의 BMI 가 28 이상으로 체중 감소가 필요한 경우에는 SGLT-2 억제제를 처방하는 패턴으로 가고 있다.

Q. 감염이 발생하면 당황스러울 것 같다. 어떻게 생각하는가?

감염은 SGLT-2 억제제에서 나타나는 주요 이상반응이다. 다만 요로계 감염은 위약과 큰 차이가 없고, 생식기 감염은 차이가 있다. 남성보다는 여성에서 더 많이 발생한다. 그 중 칸디다증 감염의 경우 여성과 남성 모두에서 나타나며, 여성 환자에서 더 많다. 하지만, 실제 임상 현장에서 보이는 증상은 경증이며, 한 번 치료하면 이후 재발하지 않는 것으로 나타나고 있다.

Q, 골소실 부작용에 대한 이슈도 있는데 실제 임상에서는 어떤가?

최근 SGLT-2 억제제 복용 시 골밀도 감소 부작용에 대한 추가적인 검토는 카나글리플로진의 고용량(300mg)에서 제기된 문제다. 엠파글리플로진의 경우 EMPA-REG OUTCOME 임상에 3년 동안 7000명이 참여했으나, 골밀도 감소나 골절 위험에 대한 이상반응이 위약 대비 증가하지 않았다. 개인적으로 골소실 환자는 없었다.

Q, 앞서 언급한 EMPA-REG OUTCOME 연구에서 심혈관 안전성 뿐만 아니라 예방효과도 확보했다. 이는 어떤 의미를 갖는다고 보는가?

엠파글리플로진이 위약대비 심혈관 발생률을 14% 줄이는 것으로 나왔다. 제 2형 당뇨병 환자들의 심혈관계 위험성을 관리한다는 측면에서 이번 연구가 하나의 축으로 고려될 수 있다는 점이다. 특히, 이번 임상에 포함된 제 2형 당뇨병 환자의 모집군이 다양한 심혈관계 질환 (관상동맥 질환, 말초혈관 질환 등)을 보유한 고위험군 환자들로, 이런 환자들에서 안정적인 데이터가 나타났다는 것은 심혈관 고위험군 환자에서까지 당뇨 관리가 가능하다는 것을 확인한 것이라 생각된다.

무엇보다 인상적인 결과는 심부전에 따른 입원 위험도 35% 감소시킨 것이다. 엠파글리플로진 처방 이후 3개월 내에 효과가 빠르게 나타났다는 점이 흥미롭다.

Q, 계열효과가 있다고 보나?

과거에 DPP-4 억제제 계열이나 글리타존 계열 상에서도 심혈관계 안전성에 대한 차이가 있다는 점을 고려한다면 계열상의 특징으로 결론을 내리기 위해서는 추가적인 자료가 더 필요하다고 본다.

Q, 남은 과제는 SGLT-2 억제제를 아시아 환자에게 어떻게 처방할 것인가다. 효과 대비 부작용을 고려하고 있는 의사들에게 꿀팁을 준다면?

우려하고 있는 감염은 관리가 가능한 질환이다. 따라서 문제될 것은 없다고 본다. 신기능 장애가 있는 환자도 혈당강하 효과가 일관되게 나타난 것을 확인 할 수 있다. 영국의 경우 다파글리플로진은 사구체여과율이 60mL/min에서 떨어진 신장애 환자에서 사용이 어렵지만, 엠파글리플로진은 45~60 ml/min 범위에 있는 환자에까지 용량 조절 하에 사용할 수 있기 때문에 보다 넓은 범위의 신장애 환자에까지 혜택을 줄 수 있다.