"한국인의 임상특성을 철저히 살린 근거중심의 가이드라인"

대한당뇨병학회 차봉수 진료지침위원장(세브란스병원 내분비내과)은 '2015년판 당뇨병 진료지침'의 핵심사항을 한마디로 이같이 정리했다.

국내 연구는 물론 현장에서의 처방 패턴, 정책 방향까지 어느 것 하나 놓치지 않고 실제적인 내용을 담아내기 위해 주력했다는 설명이다. 개정과정에서는 AGREEⅡ라는 평가도구를 처음으로 적용해 가이드라인의 질을 한단계 높였다.

성인에서 T2DM 혈당조절 목표는 A1C 6.5%

위원회의 이같은 노력은 당화혈색소(A1C) 목표치를 6.5% 이하로 고수한 부분에서 확연히 드러난다.

전향적 연구인 DCCT(The Diabetes Control and Complication Trial)와 UKPDS(UK Prospective Diabetes Study)가 당화혈색소 7.0%를 권고한 것과 달리, 이번 지침은 제2부 당뇨병의 관리에서 '제2형 당뇨병 환자의 당화혈색소 목표를 6.5% 이하로 한다(근거수준 B)'고 명시하고 있다.

6.5%와 7.0% 중 어떤 값을 기준으로 삼아야 할지 약간의 논란이 있었지만, 집중치료군에서 미세혈관 합병증이 줄었다는 ADVANCE 연구(NEJM 2008;358:2545-59)와 심혈관계 혜택을 입증한 DCCT, UKPDS의 장기추적 결과(NEJM 2008;359:1577-89)에 손을 들어준 것이다.

차 위원장은 "장기적인 관점에서 본다면 당뇨병 초기의 엄격한 혈당관리가 개인이나 국가 모두에게 이득"이라면서 "현재 우리나라의 당화혈색소 조절률은 일본의 10년 전 수준이다. 그 격차를 따라잡기 전까지는 6.5%를 유지하는 게 맞다"고 강조했다.

단 새롭게 추가된 제1형 당뇨병 환자의 조절목표는 당화혈색소 7.0% 이하로 정하고, 매년 2회 이상 재평가를 시행하도록 해 차이를 뒀다.

그 외에는 베리아트릭수술을 '제2형 당뇨병 환자의 수술적 치료'로 격상시키고, 목표혈압을 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 85mmHg 미만으로 수정했으며, 기존 가이드라인에서 합병증으로 분류돼 있던 이상지질혈증, 고혈압이나 암 선별검사에 대한 내용은 관리 영역으로 옮겨 종합적인 위험인자 관리에 힘을 실었다.

스타틴을 일차치료약제로 사용하도록 강력히 권고했으며, 항혈소판제인 아스피린 용량은 한국 실정에 맞게 100mg으로 구체화 시켰다.

차 위원장은 "당뇨병 환자들의 동반질환 관리를 강조하고자 했다"며 "국내 당뇨병 환자의 주요 사망원인은 심혈관질환이 아니라 암이다. 암환자들이 점점 늘어나는 추세기 때문에 향후 당뇨병 환자에서 암 관리를 더욱 강조할 계획"이라고 밝혔다.

알고리듬으로 간소화...약물요법 한눈에 '쏙'

다음으로 공을 들인 부분은 약물요법에 관한 알고리듬이다.

진료현장에서 활용 가능하도록 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인의 형식을 빌었는데 내용 면에서는 분명 차이가 있다.

생활습관 교정만으로 당화혈색소 목표치(≤6.5%)에 도달하지 못할 경우 1차약물로 메트포르민을 내세웠으며, 국내 임상자료 여부, 처방빈도 및 부작용 등을 고려해 단독요법 2순위로는 DPP-4 억제제를 제시했다.

특히 알고리듬에는 지난 가이드라인과 달리 GLP-1 수용체 유사체가 빠졌는데, 국내 환자 대상의 임상근거가 없고 출시된지 얼마 되지 않아 점유율이 전체 당뇨병 시장의 0.6%에 불과했다는 설명. SGLT-2 억제제 순위가 뒤로 밀리고, 이제요법 시 메트포르민 + DPP-4 억제제 조합을 우선시 한 것도 같은 이유 때문이었다.

차 위원장은 "이번 개정안은 국내 현실을 그대로 반영하는 결정판"이라면서 "개원가부터 대학병원까지 모든 임상의사들에게 도움을 줄 수 있는 실용적인 가이드라인으로 널리 활용되길 바란다"고 말했다.