대한결핵및호흡기학회는 지난해 10월 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침을 업데이트했다. 2012년 진료지침 후 2년 만의 개정이지만 천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 내용과 함께 국내 역학, 약물치료 전략 등에 다수의 새로운 내용을 추가했다.
국내 상황에 맞는 환자분류 기준 제시
전반적인 관리전략의 흐름은 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인과 유사하다. 국내 진료지침에서도 COPD는 비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로 만성염증에 의한 기도와 폐실질 손상으로 발생하는 질환으로 정의했다.
COPD를 의심해야 하는 경우도 2012년 진료지침에서 흡연력, 호흡곤란, 기침, 가래가 있는 40세 이상의 성인으로 제시한 기준에 흡연, 흡연력, 실내외 대기오염, COPD 가족력 등 위험인자에 노출된 병력이 있어야 한다는 조건을 추가해 GOLD 가이드라인과 일치시켰다.
환자 분류도 GOLD 가이드라인과 동일하게 증상과 폐기능 정도, 전년도 악화력 평가를 주문했지만, 세부적인 분류기준에는 국내의 상황을 반영했다.
GOLD 가이드라인이 A, B, C, D 4개 그룹으로 환자를 분류한 것에 비해 대한결핵및호흡기학회는 2012년 진료지침부터 C, D군을 ‘다’군으로 묶어 ‘가’, ‘나’, ‘다’ 3개 그룹으로 구분했다. 폐기능 분류에서도 GOLD 가이드라인에서는 A, B군과 C, D군을 나누는 1초강제호기량(FEV1) 기준을 50%로 제시하고 있지만 국내 진료지침에서는 ‘가’·‘나’군과 ‘다’군을 구분하는 기준을 60%로 제시했다.
여기에 더해 올해 진료지침에서는 ‘다’군의 악화력 기준을 전년도 2회 이상에서 ‘2회 이상 또는 입원할 정도로 심한 악화 1회 이상’으로 수정했다.
신약 및 신규 근거 반영
▶ 주요 권고사항
‘가’, ‘나’, ‘다’군의 단계적 치료전략은 2012년 진료지침과 동일하게 제시했다. 하지만 ‘다’군의 치료전략에 지속성 항콜린제(LAMA) + 지속성 베타-2 작용제(LABA) 복합제를 권고했고, 기관지확장제 관련 권고사항에서 LAMA 또는 LABA를 복용하는 ‘나’군 환자 중 급성 악화를 경험하거나 호흡곤란(mMRC grade 2이상)이 지속되는 경우 LABA + LAMA 병용요법을 시행하도록 한 내용을 삭제했다. 대신 ‘나’, ‘다’군에서 초기에 선택할 수 있는 다양한 약물전략들을 제시했다.
‘나’, ‘다’군의 1차 기관지확장제로는 24시간 지속 LABA 제제인 인다카테롤과 LAMA 제제인 티오트로피움(근거수준: 높음, 권고강도: 중간), 아클리디니움, 글리코피로니움(근거수준: 높음, 권고강도: 강함)을 권고했다. 인다카테롤과 티오트로피움의 경우 약제 간 우열은 없기 때문에 환자의 선호도와 부작용을 고려해 선택할 것을 당부했다(근거수준: 높음, 권고강도: 중간).
이와 함께 LAMA + LABA 병용전략이 각각의 단독요법보다 폐기능 및 증상개선에 효과적이라는 점도 언급했다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
▶ LABA
약물별로도 추가된 내용들이 눈에 띈다. 우선 인다카테롤 관련 내용에는 기존 진료지침에서 인다카테롤이 폐기능, FEV1, 호흡곤란 정도, 삶의 질에 대해 유의한 개선효과를 보인다는 내용에 위약군 대비 유사한 안정성을 보였다는 내용이 더해졌다.
▶ LAMA
LAMA 관련 내용에는 신약 관련 사항들이 추가됐다. 기존 진료지침에서는 티오트로피움이 24시간 이상 지속된다는 내용만 기술돼 있었지만, 이번 진료지침에서는 아클리디니움은 12시간 이상, 티오트로피움과 글리코피로니움은 24시간 이상 지속된다고 정리됐다.
또 티오트로피움이 살메테롤 대비 급성 악화 빈도를 유의하게 감소시켰다는 내용과 TIOSPIR 연구에서 분말흡입기 대비 레스피멧이 사망률과 급성 악화 빈도에 차이를 보이지 않았다는 내용이 더해졌다.
새롭게 추가된 아클리디니움에 대해서는 1일 2회 요법이 중등증~중증 COPD 환자에서 위약 대비 폐기능, 건강상태, 호흡곤란에 개선효과를 보였고 400㎍이 200㎍보다 효과가 좋은 것으로 나타났다는 근거가 반영됐다.
아클리디니움의 효과와 안정성은 티오트로피움과 비슷하고, 아클리디니움과 글리코피로니움은 티오트로피움과 유사한 폐기능 및 호흡곤란 개선효과를 보이지만 다른 지표들에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다는 점도 언급했다.
▶ LABA + LAMA
LABA + LAMA 병용전략에는 글리코피로니움 / 인다카테롤 복합제 관련 내용이 추가됐다. 글리코피로니움 / 인다카테롤 복합제(QVA149)는 중등도 이상 COPD 환자에서 LAMA 사용 환자보다 호흡곤란, 삶의 질, 폐기능 개선을 보였고 ICS / LABA 복합제보다 폐기능 개선에 더 효과적이었다는 내용으로 정리됐다. 단 급성 악화 예방효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상황이다.
기존 진료지침에서 LABA와 티오트로피움 병용전략이 티오트로피움 단독요법보다 FEV1 증가, 호흡곤란 감소, 삶의 질 향상 효과는 보였지만 급성 악화를 감소시키지는 못한다는 내용은 LABA + LAMA 병용전략이 각각의 단독요법보다 FEV1 증가, 호흡곤란 감소, 삶의 질 향상을 보이지만 급성악화를 감소시키지는 못한다는 내용으로 수정됐다.
▶ 스테로이드
스테로이드 제제 부분에는 플루티카손 / 빌란테롤 복합제에 대한 내용이 추가됐다. COPD 환자에서 플루티카손 푸로에이트 / 빌란테롤 복합제를 고려할 수 있다고 권고했다(근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함). 하지만 ICS / LABA 복합제와 위약을 비교한 결과 사망률을 유의하게 감소시켜주지는 못했다고 지적했다. 이후 메타분석에서는 사망률 감소 혜택을 보고했지만 추가적인 연구가 필요하다고 덧붙였다.
기타 업데이트
▶ 동반질환
이번 진료지침에서도 COPD 동반질환 관리의 필요성이 강조되고 있다. COPD 동반질환으로는 심혈관질환, 대사증후군, 당뇨병, 위식도역류질환(GERD), 골다공증, 불안 및 우울증, 폐암, 감염질환, 기관지확장증을 제시했고 이 중 심혈관질환이 주요한 동반질환이라는 점에 무게를 뒀다.
여기에 더해 GERD의 경우 COPD 환자에서의 유병률이 28%라는 역학자료가 추가됐고, 우울증의 유병률도 이전 진료지침에서는 17~36%로 보고한데 비해 이번 진료지침에서는 17~55%로 수정된 수치를 제시했다. 학회는 “일반인에서의 우울증 유병률 15.3%에 비해 COPD 환자에서의 우울증이 훨씬 높았고, 최근 메타분석에서는 COPD가 우울증 위험률을 1.69배, 사망률은 1.83배 높이는 것으로 나타났다”고 부연했다.
특히 폐암과 기관지확장증에 대한 내용은 새롭게 더해진 부분이다. 먼저 폐암 환자에 대해서는 COPD의 발견 및 치료에도 신경을 써야 한다고 강조했다.
기관지확장증은 최근 CT 검사를 받는 환자들이 늘어나면서 진단율이 증가하는 경향을 보이고 있는데 진료지침에서는 “기관지확장증이 동반된 경우 COPD 급성 악화의 기간과 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있다”고 정리했다.
▶ 기계환기보조
치료전략 중 기계환기보조에 관련된 내용도 대폭 수정됐다. 진료지침에서는 COPD 환자들이 환기 부조화로 인해 만성적인 호흡부전이 발생할 수 있다고 전제하며 “비침습적 양압환기는 장기산소요법을 포함한 적극적인 치료에도 불구하고, 지속적인 증상, 고탄산혈증 및 야간 저환기로 인한 입원이 빈번한 COPD 환자에서 잠재적인 효과가 있을 수 있다”고 정리했다.
비침습적 양압환기는 호흡근의 만성적인 피로를 개선하고, 저산소증을 동반한 야간 저환기의 빈도를 감소시킴으로써 수면 시간 및 효율을 증가시키며, 호흡중추를 재설정시켜 주간 고탄산혈증을 개선하는 효과가 있다. 하지만 진료지침에서는 “비침습적 양압환기가 COPD 환자들의 호흡곤란, 운동 능력, 삶의 질, 가스 교환, 수면의 질, 입원율 및 생존율 등을 유의하게 개선시킨다는 명확한 임상적 근거는 없다”며 안정적 COPD 환자에의 비침습적 양압환기는 권고하지 않았다.
단 동맥혈 이산화탄소의 분압이 55mmHg를 초과하면서 기계환기 치료를 필요로 하는 심한 급성 고탄산혈증성 호흡부전이 반복되는 환자들에서는 선택적으로 고려될 수 있고 COPD와 폐쇄수면무호흡이 동반된 중복증후군 환자들에서는 지속성기도양압이생존율과 입원 위험도를 명확히 개선시킨다고 밝혔다.
한편 적절한 치료에도 만성 고탄산혈증성 호흡부전이 지속되는 환자들에 대한 비침습적 양압환기의 적용여부는 호흡기 전문의가 판단하도록 했다.
대한결핵및호흡기학회 안정 시 COPD 약물치료 전략
ㆍ가군: 증상 조절을 위해 흡입 속효성 기관지확장제(SABA)를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ나군: 흡입 지속성 항콜린제(LAMA) 또는 흡입 지속성 베타-2 작용제(LABA, 흡입 24시간 지속성 베타-2 작용제 포함)를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ다군: LAMA 또는 24시간 LABA, LABA + LAMA 혹은 ICS / LABA 복합제를 처방한다.
ㆍ다군 환자에서 앞서 기술한 약제를 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 환자의 증상 호전 여부와 부작용 발생 유무를 관찰하면서 기존의 여러 약제를 병합하여 처방할 수 있다. LAMA와 LABA(24시간 지속 LABA 포함)를 병합하거나, ICS / LABA 복합제에 LAMA를 추가해 처방할 수 있다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍPDE-4 억제제는 FEV1이 정상 예측치의 50% 미만이고 만성 기관지염과 악화병력이 있는 환자에서 1차 선택약제에 추가해 처방할 수 있다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).