유럽심장학회(ESC)가 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE)의 예방, 진단, 치료 가이드라인을 발표했다. 이번 가이드라인은 2009년도판 이후 발표된 것으로 ESC는 "이전 가이드라인은 IE에 대한 근거가 부족했던 만큼 전문가 의견을 기반으로 하지만, 이번 업데이트에서는 그간 발표된 근거들을 평가해 권고사항을 정리했다"며 업데이트 배경을 설명했다.

업데이트를 통해 IE의 정의, 고위험군 대상 항생제 예방전략 권고사항을 새롭게 정리하고 IE 관리를 위한 '심내막염팀(endocarditis team)'에 대한 내용을 추가했다.

잠재적 환자 가려낼 범주 제시
이번 가이드라인에서도 잠재적 IE 환자를 가려내기 위한 기준으로 주요범주(major criteria)와 부범주(minor criteria)를 제시했다. 미생물 또는 조직검사 결과 양성일 경우 IE로 진단하지만 △주요범주 2개 △주요범주 1개 + 부범주 2개 △부범주 5개일 경우도 IE로 진단토록 했다. 주요범주 1개 + 부범주 1개에 해당할 경우 또는 부범주 3개 이상에 해당할 경우 잠재적 IE 환자로 평가할 것을 권고했다.

단 주요범주에는 기존 혈액배양 검사 또는 미생물검사 결과에 더해 심초음파, 심장 CT, 가성동맥류, 인공판막으로 인한 새로운 열개 등 영상의학적 검사결과도 함께 고려토록 했다.

부범주는 심장상태, 주사제 사용, 38℃ 초과의 고열, 혈관 현상(주요 동맥 색전증, 폐혈성 폐동맥경색, 대동맥류, 두개내 출혈 등), 면역학적 현상(사구체신염, 류마티스 인자 등), 미생물학적 현상(주요범주에 미치지 못하는 혈액검사의 양성, IE와 일관된 혈청학적 활성감염)으로 동일했다.

한편 다른 질환으로 진단된 경우, 항생제 치료 시작 4일 안에 IE 증상이 없어진 경우, 항생제 치료 시작 4일 안에 수술 또는 해부학적으로 IE에 대한 병인학적 근거가 없어진 경우, 잠재적 IE의 범위에 해당하지 않은 경우에는 IE에 대한 가능성을 배제하도록 했다.

고위험군 항생제 예방요법

고위험군에 대한 항생제 예방요법은 이전 가이드라인과 동일하다. 항생제 예방요법을 고려해야 하는 고위험군으로는 인공심장판막 시술 환자, IE 병력환자, 치아노제성 선천성 심질환, 수술적 또는 경피적 시술전략으로 인공 의료기기를 활용한 선천성 심질환, 잔여 단락 또는 판막누액이 남은 여생 지속되는 경우(class Ⅱa, C)로 설정했다. 단 다른 형태의 판막성 질환 또는 선천성 심질환 환자에게는 항생제 예방전략을 권고하지 않았다(class Ⅲ, C). 또 IE 위험도가 높은 치아 관련 시술 중 잇몸 또는 치근 부위 병변 또는 경구 점막 관련 시술을 받은 환자에서도 예방전략을 고려토록 했다(class Ⅱa, C).

반면 비감염성 조직에 대한 국소 마취, 표면 괴사 치료, 치아 X-ray, 치과보철 또는 치과교정 관련 기기의 제거, 입술 및 구강 점막에 대한 외상 등에 대한 예방전략은 권고하지 않았다(class Ⅲ, C). 또 기관지경, 후두경, 기관내 삽관 등 호흡기 관련 시술, 위장경, 대장내시경, 방광내시경 등 위장관·비뇨생식기 시술, 피부 및 연조직 관련 시술에도 항생제 예방전략을 시행하지 않도록 했다(class Ⅲ, C).

항생제 예방전략으로는 알레르기가 없는 환자에서 페니실린 또는 암피실린을 권고했다. 용량은 성인에서 경구 또는 정맥으로 2g, 소아에게는 50mg/kg 용량이다. 페니실린 또는 암피실린에 알레르기가 있을 경우에는 클린다마이신을 사용하고, 용량은 성인에서 경구 또는 정맥투여 600mg, 소아에서는 20mg/kg으로 제시했다.

치료전략은 기존 가이드라인과 유사
IE 치료전략은 기존 가이드라인과 유사하게 감염원균에 따른 항생제 치료전략을 권고했다. 인공판막 시술을 받지 않은 환자에서 메티실린 수용성 포도상구균에는 클록사실린, 옥사실린을 권고했고, 겐타마이신은 배제했다. 대체 치료전략으로 코트리목사졸, 클린다마이신을 추가했다.

페니실린 알레르기성 환자 또는 티메티실린 내성 포도상구균에서도 겐타마이신을 배제하고 반코마이신만 우선 치료전략으로 제시했고, 대체 치료전략으로 뎁토마이신 또는 코트리목사졸, 클린다마이신을 권고했다. 인공판막 시술 환자에서는 기존 가이드라인과 동일하게 메티실린 수용체 포도상구균에서는 클록사실린, 리팜피신 + 겐타마이신, 페니실린 알레르기성 및 메티실린 내성 포도상구균에서는 반코마이신, 리팜피신 + 겐타마이신을 권고했다. 장알균 유발성 IE 환자에서는 아목시실린, 겐타마이신, 반코마이신을 넣었다.

'심내막염팀' 관리전략
또 다른 주요한 부분은 즉각적인 의료적 관리가 필요한 IE를 다학제적팀(team) 차원에서 관리하자는 것이다. 조건으로는 CT. MRI 등 영상의학적 검사를 통해 IE를 즉각적으로 진단할 수 있어야 하고, 복합성 IE(심부전, 농양, 색전증 또는 신경학적 합병증 등)를 포함해 IE 초기단계에 심장 수술이 가능해야 한다.

무엇보다 중요한 점은 다학제팀을 전제로 한 만큼 심장외과, 심장내과, 마취전문가, 미생물학전문가들이 포함돼 있어야 하고 판막질환 선천성 심질환, 페이스메이커 적출, 심초음파, 기타 심장 영상기술, 신경수술 및 중재술 전문가와도 협력해야 한다.