미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA) 이름으로 지난 2013년 발표된 지질 가이드라인은 ‘스타틴 이론’이 가장 큰 영향력을 발휘한 결과였다. 일련의 임상연구를 통해 지질치료에 의한 심혈관질환 예방효과를 입증받은 약물은 스타틴이 유일무이하다는 것이 핵심요지다.

또 이러한 성과의 근저에 (LDL 콜레스테롤 강하효과와 외에 혈관의 구조·기능적 변화에 영향을 미치는) 스타틴만이 갖는 고유의 다면발현효과(pleiotropic effects) 또는 심혈관보호효과가 자리하고 있다며, 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방을 위한 지질치료 약물전략으로 스타틴만을 앞세우고 있다.

심혈관질환 예방 위한 지질치료
美 가이드라인은 “무작위·대조군 임상연구(RCT)와 이들 연구에 대한 메타분석에 근거해 ASCVD 위험감소를 위한 혈중 콜레스테롤 치료의 임상 권고안을 업데이트했다”며 목적을 명확히 하고 있다. “권고안을 통해 ASCVD의 1·2차 예방을 위한 콜레스테롤 치료에 있어 강력한 근거중심의 기반을 제공하고자 한다”는 것이다. 결국 ‘심혈관질환 예방을 위한 콜레스테롤 치료’와 ‘근거중심 기반의 권고안’이 키워드를 이루고 있다.

권고안의 목적을 더 세부적으로 들여다보면, ASCVD 예방효과를 본 양질의 RCT에 대한 종합분석을 통해 (지질치료와 관련해) ‘누구(who)’에게 ‘어떤 요법(which therapy)’을, 어느 정도의 강도(what intensity)’로 적용해야 하는지의 강력한 근거를 제시하고자 했다.

독보적인 스타틴
지질치료를 위한 1차선택 약제로는 스타틴을, 아니 스타틴만을 무대로 올려 아리아(aria)를 부를 수 있도록 전권을 부여했다. “ASCVD 예방에 있어 스타틴의 사용을 지지하는 광범위하고 일관된 근거가 존재한다”는 것이 이유다. ‘스타틴 이론’에 근거한 것인데, 지질이상 환자의 심혈관사건 예방과 관련해 스타틴의 독보적인 임상혜택만을 인정하고 있다. 비스타틴계 약물들이 스타틴 단독 대비 병용요법의 임상혜택을 입증하지 못함에 따라 지질치료에 있어 LDL 콜레스테롤 저하, 즉 얼마나 낮추느냐보다는 스타틴으로 낮춰야 한다는 데 방점을 뒀다.

특히 초기의 적극적인 스타틴 치료를 지지하고 있는 것이 주목된다. “LDL 콜레스테롤을 기저치 대비 30~49%까지 낮추는 중강도(moderate-intensity) 또는 50% 이상의 지질강하 효과가 있는 고강도(high-intensity) 스타틴 요법으로 치료를 시작하는 것이 ASCVD 감소에 있어 중요한 요인”이라는 설명이다. 여기에 “LDL 콜레스테롤 기저치가 70mg/dL 이상인 환자군에서부터 스타틴의 ASCVD 위험감소 효과가 나타난다”며 광범위한 혜택을 강조하고 있다. 가이드라인은 또한 “ASCVD 상대위험도 감소효과가 다양한 하위그룹 환자와 1·2차 예방 전반에서 일관되게 나타난다”며 스타틴 효과의 일관성을 지지했다.

비스타틴계 근거 부족
비스타틴계 약물의 적용과 관련해서는 “RCT 근거가 희박하고, 보고된 연구에서도 ASCVD 위험감소와 관련한 유의한 추가혜택을 입증할 수 없었다”며 “ASCVD 예방에 비스타틴계 약물의 사용을 지지하는 근거가 낮다”고 밝혔다. 이에 따라 지질치료 약물 권고안에 에제티미브, 피브레이트, PCSK9 억제제 등은 설 자리가 없다.