한국지질동맥경화학회의 새 치료지침은 이상지질혈증 치료의 1차목표를 LDL 콜레스테롤 조절로 제시하고 있다. 여기서 끝이 아니다. 궁극적으로는 심혈관질환을 정조준하고 있다.

Korean Heart Study(KHS)에 따르면, 우리나라에서 심혈관질환에 가장 많은 영향을 미치는 위험인자는 남성이 고혈압·흡연·이상지질혈증 순이며 여성은 고혈압·이상지질혈증·고혈당·흡연 순이다. 총콜레스테롤 200mg/dL 이상일 경우 관상동맥질환 위험도가 증가하며, HDL 콜레스테롤이 높을수록 심뇌혈관질환 위험도는 낮아지는 것으로 확인됐다. 어떤 방식으로든 지질을 잡아야 심혈관질환을 예방할 수 있다는 것을 시사한다.

LDL 잡는 것이 최우선
한국의 지침이 LDL 콜레스테롤 저하를 1차목표로 주장하는 것은 그 자체로 심혈관사건 위험감소를 담보할 수 있다는 ‘LDL 이론’에 근거하고 있다. 지질치료의 심혈관질환 예방효과가 약제의 특성보다는 LDL 콜레스테롤 강하 자체에서 기인한다는 점이 강조된다. 어떠한 약제 또는 전략을 사용하든 LDL 콜레스테롤을 최대한 낮추는 것이 우선이다.

과거 중국의 덩시아오핑(鄧小平) 주석이 검은 고양이든 흰 고양이든 쥐만 잘 잡으면 된다는 ‘흑묘백묘(黑猫白猫)론’으로 경제개혁·개방 정책을 이끌었는데, 궁극적인 목표를 이루기 위해 수단보다는 목표 자체에 우선 순위를 두자는 취지였다. 지질치료의 ‘LDL 이론’ 역시 이와 맥을 같이 한다.

LDL 이론의 귀환
워낙 강세인 스타틴의 아성으로 부침을 겪을 수밖에 없었던 ‘LDL 이론’은 최근 다시 중앙무대에 등장했다. IMPROVE-IT 연구를 통해 지지를 받게 된 ‘LDL 이론’이 ‘스타틴 이론’과 대등하게 서 있다.

급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 스타틴 단독과 스타틴 + 에제티미브 병용치료를 비교한 결과, 1년시점의 평균 LDL 콜레스테롤 수치는 70mg/dL 대 54mg/dL로 차이를 보였다. 집중조절 효과는 궁극적인 임상혜택으로 이어졌다. 7년시점에서 첫 주요심혈관사건(MACE) 발생률이 34.7% 대 32.7%로, 에제티미브 병용군의 상대위험도가 6.4% 유의하게 낮았다.

연구의 핵심은 두 가지 측면에서 조명할 수 있다. 첫째, 스타틴에 비스타틴계를 더해 LDL 콜레스테롤을 기존 목표치보다 더 낮출 수 있었다. 둘째, LDL 콜레스테롤을 최대로 낮게 조절한 결과 심혈관사건 위험이 더 줄었다. 지질치료와 관련해 ‘비스타틴계 약물’과 ‘Lower is Better’라는 두 가지 키워드가 부각된다.

LDL 조절 위해서라면…
흑묘백묘론으로 비유하자면 쥐를 가장 잘 잡는 고양이는 여전히 스타틴이다. 현재까지 LDL 강하효과와 이에 따른 심혈관질환 예방효과에 있어 스타틴을 대적할 자가 없다. 때문에 지질동맥경화학회 새 지침에서도 스타틴은 고콜레스테롤혈증 치료의 1차선택으로 자리를 고수하고 있다. 하지만 새 지침은 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤 목표치 미만에 도달하지 못하는 경우 에제티미브(Class IIa, Level B), 니코틴산(IIb, C), 담즙산결합수지(IIb, C) 등 비스타틴계 약물을 병용할 수 있도록 권고하고 있다.