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환자 중심 건선치료의 최신 지견 Ⅰ
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[0호] 승인 2015.09.25  10:15:19
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최근 '환자 중심 건선치료의 최신 지견'을 주제로 제5회 K-PEARLS (Psoriasis Education And Research Learning Syllabus) 심포지엄이 개최됐다. 경희의대 김낙인 교수, 한림의대 김광중 교수, 국립중앙의료원 윤재일 과장이 좌장을 맡은 가운데 환자 중심의 건선 치료에 대한 다양한 강연과 열띤 토론이 이어졌다. 본지에서는 이날의 강연 및 질의응답 내용을 2회에 걸쳐 소개한다. 이번 지면에서는 제주대의전원 배종면 교수와 아주의대 이은소 교수, Dr. Marc Bourcier의 강연을 차례로 소개하고 질의응답 내용을 요약·정리했다.


   
좌장 <왼쪽부터>
김광중
한림의대 교수·한림대성심병원 피부과
김낙인 경희의대 교수·경희의료원 피부과
윤재일 국립중앙의료원 피부과 과장


환자를 위한 치료 패러다임의 진화: Patient Reported Outcome (PRO)
Evolving treatment paradigms for patients: PRO

   
배종면
제주대의전원 교수
예방의학교실
"건강이란 단지 질병이 없는 상태가 아닌 
 신체·사회·역할 기능과 건강 지각이 완전한 상태

 치료 시 환자 만족도가 중점돼야"

다양한 흐름 속에서 진화해 온 보건의료 패러다임
보건의료 패러다임은 4가지의 커다란 줄기로 정리된다.
1947년에 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 건강에 대한 정의를 정립하면서 시작된 하나의 줄기가 있고 1970년대에 성과연구(outcomes research)라는 이름 아래 시작된 또 하나의 줄기, 그리고 1980년도의 근거중심의학(evidence-based medicine)이 큰 축을 차지한다. 최근 2000년대에 부상한 전장유전체연관분석연구(genome-wide association study, GWAS)까지, 이 4가지의 줄기들이 하나로 합쳐지고 있다.

WHO에서 시작된 보건의료 패러다임
1947년 WHO가 설립되면서 과연 건강(health)은 무엇인가에 대한 논의가 이뤄졌다.  WHO는 '건강이란 단지 질병이 없다는 것이 아니라 신체 기능(physical function), 사회 기능(social function), 역할 기능(role function) 및 건강 지각(general health perception)이 완전한 상태'라고 정의했다. 그 이후 이러한 건강상태(health status)를 평가하기 위해 나온 용어가 바로 삶의 질(quality of life, QoL)이다.

하지만 QoL에는 직업, 주거, 이웃 등의 변수가 많아 오직 건강에 관련된 QoL에 집중하자는 취지의 건강 관련 QoL (health related quality of life, HRQoL)의 개념이 도입됐다. HRQoL은 6가지 영역으로 나뉘는데 그 중 신체 기능, 정신 기능, 사회 기능, 역할 활동(role activities)의 경우 객관적 측정이 가능하지만 전반적인 생활 만족도(overall life satisfaction)와 건강상태에 대한 인식(perceptions of health status)의 경우 본인이 인지하는 건강 수준은 주관적일 수밖에 없고 평가를 위한 환자의 호소 청취가 필수적이다. 어떠한 의료체계든 환자가 중심이 돼야 한다는 개념이 발전하고 있다. 임상연구에서도 객관적 질병 진행 정도와 더불어 환자의 만족도 및 환자가 생각하는 건강상태의 개선에 무게가 실리고 있는데 이와 관련해 정립된 용어가 바로 환자보고성과(patient reported outcome, PRO)이다.

성과연구
1970년대에 들어 의사의 판단으로 효과가 있을 것으로 당연시해 시행했던 수술이나 의료 서비스가 실제로 환자에게 도움이 됐는지 확인하는 연구가 활발히 진행됐고 여기에서부터 성과연구라는 개념이 형성됐다.
치료 성과는 크게 3가지 차원에서 평가할 수 있는데, 사망률이나 입원율 등을 평가하는 임상적 차원, 환자의 건강상태 및 HRQoL을 반영하는 인본주의적 차원, 의료 비용을 고려하는 경제적 차원이 그것이다. 최근 성과를 평가하는 데 있어서 HRQoL의 중요성이 더욱 주목받고 있다. 시간이 지나면서 성과연구는 유효성 연구(effectiveness research)와 혼동돼 사용됐다.

이상적인 시험 환경에서 나타나는 위약대비 시험약의 효과를 효능(efficacy)이라고 한다면 실제 임상 상황에서 시험약이 어떤 결과를 나타낼 지를 평가하는 연구가 바로 유효성 연구(effectiveness research)이다. 이 개념이 강조되다 보니 성과연구는 곧 유효성 연구로 바뀌게 됐고 그 연장 선상에서 유효성 비교연구 omparative effectiveness research)라는 개념도 생겨났다. 이 개념은 위약보다 효능이 있는 A와 B를 직접 비교하는 연구이다. 관련 개념들은 미국 오바마 대통령의 요구로 대통령 보고서로 작성된 바 있다.

근거중심의학
세 번째 줄기는 1980년대에 시작된 근거중심의학이다. Sackett은 2000년에 발표한 논문에서 근거중심의학을 최선의 연구 근거(best research evidence)와 임상적 전문성(clinical expertise), 그리고 환자의 가치(patient values)가 통합(integration)된 것으로 정의했다. 최선의 연구 근거와 임상적 전문성이 합쳐져 임상진료지침(clinical practice guideline)이 개발됐다. 그리고 최선의 연구근거와 환자의 가치가 서로 융합하면서 환자가 치료에 대해 선택을 할 수 있도록 도와주는 환자 의사결정도구(patient decision aids)라는 것이 현재 개발 중이다. 그리고 의사의 전문성과 환자의 가치 부분이 서로 결합하는 과정에서 가치중심의학(value-based medicine)이라는 개념 또한 나타났다. 이러한 패러다임의 가장 중심에 있는 부분이 바로 맞춤의사결정(personalized decision making)이다<그림 1>.

   
 
GWAS
보건의료 패러다임의 네 번째 줄기인 GWAS는 앞의 세 줄기와 전혀 다르게 출발했다. 2003년에 인간게놈프로젝트(human genome project)가 완성되면서 인간의 유전체와 관련된 부분에서 치료의 개별화가 가능할 수 있다는 인식이 생겼고 이와 관련해 Collins가 맞춤의학(personalized medicine)이라는 용어를 사용하기 시작했다. 그리고 2009년 이후, 맞춤의학이라는 용어로부터 정밀의학(precision medicine)이라는 용어로 바뀌었다. 하지만 일부에서는 유전체 연구에서 맞춤의학으로 발전하기 위해서는 많은 장벽이 존재하기 때문에 쉽지 않다고 얘기한다. 실제로 어떤 유전자 검사가 환자에게 적용되기까지는 분석적 유효성(analytic validity), 임상적 유효성(clinical validity)과 효용성(clinical utility), 윤리적 측면(ethics)을 모두 갖추어야 한다.

현재의 보건의료 패러다임
현재까지 이런 다양한 패러다임들이 태어난 목적은 바로 의사결정(decision making)을 하기 위함이었다고 봐도 과언이 아니다. 앞서 소개한 4가지 흐름 모두 실보다 득이 많은 합리적 의사결정에 초점을 맞추고 있다. 이 모든 것들이 합쳐져 현재는 근거에 기반을 두고 환자 중심적인 의사결정을 내리자는 패러다임이 형성됐다.

과거와 달리, 의약품간 효능의 차이가 점점 줄어들고 있다. 또한, 환자의 지식수준이 높아지고 의료 정보에 접근이 쉬워짐에 따라 PRO와 같이 환자를 중심에 두고 수집된 자료가 중요해지고 있다. 환자가 치료에 대한 장점과 단점을 충분히 이해하고 의사결정을 할 수 있는 환경적 여건이 갖춰진 것이다. 하지만 이러한 환자 중심 치료를 우리나라에 도입하기에는 현실이 매우 열악한 것이 사실이다. 보다 발전된 의료서비스를 위해 각계의 노력이 절실하다. 


건선의 적극적 치료를 통한 환자 삶의 질 향상
What still needs to be done to improve QoL for psoriatic patients?

   

이은소
아주의대 교수
아주대병원 피부과

"건선 치료에서 여전히 의사와 환자 간 시각차 존재
 환자 중심적인 치료 통해
 환자가 적극적으로 치료에 참여하도록 해야"

건선에 대한 의사와 환자의 관점
북미와 유럽의 대표적인 피부과 전문의 390명 및 류머티즘 전문의 391명을 대상으로 건선 치료에 대한 대규모 설문조사가 이뤄졌다. 그 내용을 환자에 대한 설문 조사와 비교해 살펴보면 건선 환자에 대한 의료진과 환자의 관점 차가 상당하다는 것을 알 수 있다. 북미와 유럽의 많은 의료진은 건선에 기여하는 가장 중요한 인자로 '피부병변의 분포와 크기'를 선택했다(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10.1111/jdv.13150). 이 심포지엄에 참석한 건선 전문가들에게 같은 설문조사를 한 결과 역시 크게 다르지 않았다.

하지만 북미와 유럽의 건선 및 건선성 관절염 환자 3,426명(건선 환자 79%)을 대상으로 한 전화조사 결과 이들에게 가장 불편한 것은 '가려움증'이었다(J Am Acad Dermatol. 2014;70:871-81). 환자 본인이 병의 중증도를 평가하는 데 있어서 가장 중요하게 생각하는 것이 무엇이냐고 하는 질문에도 역시 '가려움증'이 가장 많이 선택됐다(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10.1111/jdv.13150)<그림 2>.

   
 
이 결과는 건선이라는 질병의 치료에 대해 환자와 의사 간에 관점의 차이가 존재함을 보여준다.

건선 환자들의 치료 실태
미국의 National Psoriasis Foundation Surveys에서 2003년부터 2011년까지 모두 5,604명의 환자들을 대상으로 설문조사를 한 결과 중증 건선 환자의 30%가량이 어떠한 치료도 받지 않는 것으로 조사됐다. 그리고 중증 건선 환자의 약 22%는 국소 치료제만 사용하고 있었으며 전체적으로 건선 환자의 52.3%는 치료를 받고 있음에도 불구하고 현재 치료에 전혀 만족하지 못하고 있었다(JAMA Dermatol. 2013;149:1180-5).

한국 환자들의 중증도를 보면, 건선 부위 면적 및 중증도 지수(psoriasis area severity index, PASI) 점수는 7.5 ± 7.1, 병변의 체표면적(body surface area, BSA)은 13.1 ± 14.6 %였지만 이에 비해 피부과 삶의 질 척도(dermatology life quality index, DLQI)는 12.0 ± 7.2로 상당히 낮은 수준이었다. 또한,  건강 관련 삶의 질 척도-36 (short-form 36-item health survey, SF-36) 중에서도 신체적 요소 점수(physical component scale)와 정신적 요소 점수(mental component scale)가 대조군에 비해 매우 낮았다. 이처럼 낮은 치료율과 만족도에도 불구하고 건선 치료를 위한 생물학적 제제의 사용은 한국에서 특히나 낮은 편이다. 이는 건선에서 생물학적 제제를 사용하는 경우 본인 부담액이 많아 경제적 부담이 크기 때문이다.

효과적인 건선 치료를 위해 해야 할 일
이제까지 건선 치료를 결정하는 데 있어서 환자의 나이, 건선의 종류, 병변의 분포와 크기, 기존의 치료 경험, 건선과 관련된 질환 유무 등이 중요하다고 여겨졌다. 하지만 최근에는 특히 생물학적 제제를 사용하는 데 있어서 안전성과 유효성뿐만 아니라 PRO 역시 중요하다는 보고가 꾸준히 등장하고 있다. 이는 환자의 삶의 질과 치료 만족도 개선이 건선의 치료에서 점점 더 중요하게 부각되고 있음을 시사한다. 따라서 앞으로는 임상연구 시에도 PRO의 평가가 매우 중요한 비중을 차지할 것으로 생각된다.

또한, 국내 건선 환자들에게 사용할 수 있는 생물학적 제제 4가지의 연간 비용을 살펴보면 적게는 338만 원부터 많은 경우 760만 원까지 소요되므로 환자에게 큰 부담이 아닐 수 없다.  특히 건선은 자가면역질환임에도 산정특례 혜택을 받지 못하는 질병으로 난치성 질환으로 고생하는 환자들이 경제적 부담까지 떠안아야 하는 실정이 안타깝다. 따라서 적극적 치료를 통해 환자의 QoL을 높이고 치료 만족도를 높일 수 있도록 의료 환경의 개선이 시급하다.

이제까지 의사들이 진료자 중심으로 환자들을 치료해왔다고 한다면 앞으로는 점점 진화하는 의료 패러다임에 맞춰 PRO 개선이 목표가 돼야 하겠다. 즉, 의사는 치료 계획을 세우는 시점에서부터 환자를 참여시켜 치료에 대해 환자와 지속적으로 논의하고 환자가 자신의 치료에 더욱 관심을 갖도록 독려 및 지지해야 한다. 의사 환자 간 대화에서도 환자의 이야기를 더 많이 듣는 자세가 필요하다.


환자 만족도 최우선한 치료 목표 설정
Treatment to target in plaque psoriasis

   
Dr. Marc Bourcier
MD·Fellow
of the Royal College
of Physicians of Canada
"건선 치료에서 적합한 치료 목표
 PASI 90 이상·PGA 상 피부 병변 거의 없거나 전혀 없는 상태
 또는 PASI 점수가 3점 이하인 경우
 환자 만족도 최우선으로"


최근 발표된 연구 결과에 따르면 대부분의 건선 환자는 일반적으로 적절한 치료를 받지 않고 있으며 치료를 받고 있더라도 현재 받고 있는 건선 치료에 대한 만족도가 낮은 것으로 나타났다. 2000년대 중반, 미국, 독일, 캐나다에서 건선 환자들을 대상으로 한 설문조사가 이뤄졌는데 세 설문조사 모두에서 각 나라의 건선환자들이 적절한 치료를 받지 못하고 있으며 치료 만족도는 낮은 것으로 나타났다(J Am Acad Dermatol. 2007;57:957-62, Int J Dermatol. 2010;49:1368-75, J Cut Med Surg. 2009;13:294-302). 최근의 Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (MAPP) 설문조사에서도 중등증~중증 건선 환자의 약 40% 정도가 국소 치료제로만 치료받고 있거나 아무런 치료도 받지 않고 있다는 결과를 보였다(J Am Acad Dermatol. 2014;70:871-81).

건선의 평가 도구
우선 피부과 전문의들은 건선을 평가하기 위해 PASI, BSA, 의사의 종합평가(physician global assessment, PGA)를 사용하고 있다. BSA의 경우는 체표면이 과대평가되는 경향이 있어 임상연구 자료 간 차이가 가장 많이난다. 10명의 피부과 전문의들에게 BSA를 평가하도록 하고 컴퓨터로 피부를 지도화(mapping)해 비교했을 때 대부분의 피부과 전문의들이 체표면을 실제보다 크게 평가했다. 게다가 BSA는 병변의 중증도나 증상은 반영되지 않는다는 제한점이 있다.

PGA는 static 평가와 dynamic 평가로 나뉘며 현재 대부분의 임상연구에서는 static 평가를 사용하고 있다. Static 평가는 특정 시점에서 관찰되는 상태에 대한 평가이며 과거 상태와 비교하지는 않는다는 단점이 있다. 또한, PGA는 6점 척도 및 7점 척도의 다양한 버전(version)이 존재하고 BSA를 염두에 두지 않고 평가한다. 그러므로 BSA나 PGA의 단독 사용으로는 건선에 대한 평가를 제대로 할 수 없다. PASI 역시 제한점이 있다. 경증에 대한 평가에서 민감도가 떨어지고, 손톱 및 발톱은 평가에서 제외되며, 증상 자체와 환자의 QoL 역시 고려 대상에 포함되지 않는다는 점이다. 그렇지만 검사자 간 신뢰도(inter-rator reliability)가 높고 미국 식품의약품안전국에서 선호하기 때문에 PASI를 가장 널리 사용한다.

건선 치료의 목표
건선과 같이 목숨을 위협하지 않는 질환에서의 치료 목표는 중증도의 개선뿐만 아니라 환자가 느끼는 HRQoL을 얼마나 개선하는지에 중점을 둬야 한다. 건선을 오랫동안 연구한 Dr. Puig는 건선 치료의 목표를 주제로 최근 3개의 논문을 발표했다. 올해 4월에 발표된 첫 번째 논문에서 PASI 반응률이 90%(이하 PASI 90) 이상일 때, DLQI에 상당한 영향을 줘 DLQI 0~1점(환자의 삶에 거의 영향이 없음)을 달성할 가능성이 커진다는 결론이 도출됐다.

즉, PASI 75를 달성한 환자군과 PASI 90~100을 달성한 환자군을 비교해보면 두 환자군 간 DLQI에 상당한 차이가 있다는 것이다(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:645-8). Ixekizumab의 임상연구에서 PASI 반응률에 따른 DLQI를 분석해 봤는데, PASI 50 이상 75 미만, 90 이상 100 미만, 그리고 PASI 100 도달 환자들의 DLQI 0~1점 달성률이 각각 32.5%, 64.2%, 85.1%로 나타나 PASI 반응률과 DLQI 간에 밀접한 상관관계가 입증됐고 PASI 반응률 구간별 DLQI 차이가 상당한 것을 확인할 수 있었다<그림 3>.

   
 
두 번째 논문에서는 PGA 분류 중 '피부 병변이 거의 없거나 전혀 없는 상태(clear or almost clear)'에 도달하는 것, 혹은 PASI 90 이상의 개선 또는 PASI 점수 3점 미만을 달성하는 것이 그 동안의 치료 목표였지만 생물학적 제제를 사용할 시에는 상대적 효율성과 안전성, 그리고 PRO 평가가 반드시 동반돼야 한다고 설명했다(J Clin Pharm Ther. 2015;40:131-4). 세번째 논문에서는 '건선의 치료: PASI 90이 표준 치료 목표(standard of care)로 합당한가?'라는 주제를 다루고 있다. 이 논문은 건선 치료의 궁극적인 목표로 피부 병변의 완전한 제거(complete clearance)를 제시한다. 다만 높은 치료 반응을 유도할수록 안전성 문제를 반드시 고려해야 하므로 PASI 90을 목표로 설정하는 것도 수용 가능하다는 입장이다. PASI 90은 PASI 75보다 '완전 제거 및 대부분 제거' 상태를 잘 반영할 수 있고 PASI 점수 3점과도 연관성이 있을 것이라고 결론 내렸다(Actas Dermosifiliogr. 2015;106:155-7).

결론
건선의 치료 목표는 PASI 반응률 90% 이상, PGA 상 피부 병변이 거의 없거나 전혀 없는 상태, PASI 점수 3점 이하가 합당하다고 생각한다. 하지만 무엇보다 가장 중요하게 생각해야 할 것은 환자의 만족도이다. 환자가 치료에 만족하고 행복해한다면 치료 목표를 달성한 것이다. 반면 아무리 작은 병변이라도 환자가 원한다면 그 병변을 제거하도록 노력해야 한다.


Q&A

Q: 경증 건선의 경우 환자의 60~70%가 국소제 치료만 받고 있습니다. 현재 대다수의 프로토콜이나 치료 가이드라인은 일단 중등증~중증 건선부터 집중적인 조절을 권고합니다. 제 생각에는 질환이 진행된 후에 대응하는 것보다는 경증일 때부터 보다 적극적인 치료를 하는 것이 좋을 것 같습니다.

이은소: 경증 건선에서부터 적극적으로 치료해서 중증으로 진행하는 것을 막자고 말씀하신 것에 대해 저는 일부 동의합니다. 개인적인 생각으로는 건선 환자의 경우 질병의 진행 면에서 분류가 가능하다고 생각합니다. 환자에 따라 경증에서 더 발전하지 않을 수도 있고 중등증에서 중증으로 진행하는 환자도 있습니다. 제 생각에는 환자들을 질병 진행 상태에 따른 하위군으로 나눠서 환자 맞춤 치료를 하는 것이 이상적이라고 생각합니다.

Bourcier: 우리가 진료실에서 보는 환자들은 대부분 경증 건선 환자입니다. 그리고 이런 환자들에게 정말 좋은 PRO가 필요합니다. 만약 환자가 신체적으로나 정신적으로 건선의 영향을 별로 받지 않고 있다면 괜찮습니다. 하지만 중증도와 상관없이 건선이 환자에게 정신적이든 신체적이든 불편감(discomfort)을 초래한다면 빠른 치료를 해야 한다고 생각합니다. 또한, 피부에서 건선의 병변이 사라지더라도 여전히 그 환자의 피부에는 조절장애가 있는 유전자가 최소 200개 존재하기 때문에 완벽히 정상화 되지는 않습니다.

건선 환자의 피부에는 병변이 사라진 후에도 tissue-resident memory T (Trm) 세포가 존재하는데 일부 표현형(phenotype)에서는 이 세포들이 10년, 15년이 지난 후 재활성화되기도 합니다. 정신적인 상처 역시 간과해서는 안 됩니다. 건선 환자들, 특히 중등증~중증 환자들의 경우 질병을 장기간 앓은 경우 피부 병변이 모두 사라지더라도 심리적 트라우마가 남으므로 최대한 빨리 치료를 해야 합니다. 하지만 증상이 가벼운 환자의 경우 건선이 신체적 또는 정신적 문제를 유발하고 있지 않다면 일반적인 국소제를 유지해도 괜찮다는 의견에 동의합니다.

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박원경
일부 자료를 발췌해가도 되나요?기사에 대한 재배포 기준이 궁금합니다.
(2016-06-04 14:58:52)
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