주요 증상 및 과거력
당뇨병 가족력이 있는 환자로 11년 전 제2형 당뇨병으로 진단받은 51세 여성 환자다. 환자는 평소 식사량이 규칙적이지 않고 운동도 거의 하지 않는 상태였으며, 일주일에 4회 이상, 매회 소주 1병 반 이상을 섭취하는 음주습관을 가지고 있었다. 내원 당시 환자가 복용하고 있던 약은 vildagliptin/metformin 50/500mg 1일 2회, metformin 1000mg 1일 1회, gliclazide 60mg 1일 2회였다.

검사 결과
내원 당시 체중은 53kg, 키는 160cm, BMI(body mass index)는 20kg/㎡로 나타났으며 생화학 검사결과 총콜레스테롤(total cholesterol) 275mg/dL, 중성지방(triglyceride, TG) 75mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 118mg/dL로 나타났다. 또한 당화혈색소(A1C) 12.7%, 공복혈당 336mg/dL, 식사 2시간 후 혈당수치 450mg/dL로 혈당조절이 잘되지 않는 상태였으며, 식사 전후 2시간에 측정한 C-peptide는 각각 0.8, 1.2ng/mL였고 신장기능과 미세알부민 수치는 정상범위였다.

치료 및 경과
환자의 저녁시간 잦은 음주로 인해 혈당을 조절하기 힘든 상황이었으며 저혈당증 문제를 해결하고자 vildagliptin/metformin 50/1000mg, glimepiride 2mg, insulin detemir 12unit의 아침투여를 처방했다. 3개월 후 추적검사에서 A1C는 8.4%로 감소했으나 간헐적 저혈당 증상이 나타나 glimepiride를 중단하고 insulin detemir를 16unit으로 증량해 처방했다. 이후 추적검사 시 환자는 저혈당 문제가 해결됐고 A1C는 6.7%로 더욱 감소했다. 이 환자의 경우 insulin 사용 전 혈당이 워낙 높았던 관계로 insulin 사용 초기에 3kg의 체중증가가 나타났으나 1년이 지난 현재는 오히려 체중이 감소해 환자의 만족도가 증가된 증례다.

고찰 및 증례해설
상기 환자는 당뇨병으로 진단받은지 11년 된 환자이며 췌장 베타세포의 기능이 현저하게 저하돼 경구용 혈당강하제 3제 요법에도 혈당조절이 어려웠다. 특히 이 환자는 insulin 저항성의 증가 보다는 insulin 분비 결핍의 성향이 더 큰 환자이다. 이런 경우 적은 용량의 insulin을 투여해도 혈당조절이 급격하게 좋아진다. 또한, 환자는 잦은 음주습관으로 인해 공복 시 저혈당 위험이 커 sulfonylurea 약제의 사용에 주의가 필요하다. Insulin과 sulfonylurea의 복합처방 시 저혈당의 위험이 더 가중되므로 이 환자의 경우 sulfonylurea 약제는 중지하는 것이 좋다.

주요 증상 및 과거력
46세 여성 환자로 12년 전 제2형 당뇨병으로 진단받았다. 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)을 앓고 있으며 고혈압 소견은 없었다. 환자는 의류소매업에 종사하고 있고 흡연력은 없으며 1주에 소주 1병 정도의 음주습관이 있다. 비규칙적으로 주말 등산을 4시간 정도 하고 있으며, 내원 당시 환자가 복용하고 있던 약은 glimepiride 3mg, metformin 1000mg, pioglitazone 30mg, aspirin 100mg이었다.

검사 결과
내원 당시 BMI(body mass index)는 26kg/㎡로 나타났으며 insulin 요법 시작 직전 2년간 당화혈색소(A1C) 변화는 7.4%, 7.9%, 8.1%, 8.4%로 증가하는 추세였다. 공복 시 측정한 C-peptide 수치는 0.8ng/mL이었고 식사 1시간 후 수치는 1.3 ng/mL로 나타났다. 미세알부민 수치는 10mg/mL로 정상범위였다.

치료 및 경과
Aspirin 100mg 이외의 약제를 모두 중단하고 insulin detemir 20unit을 아침 시간에 투여하도록 처방했다. 3~4일 간격으로 2~4unit씩 증량해 목표 공복혈당 수치(90~110mg/dL)에 도달하도록 교육했다. 직업상 불규칙한 식사시간으로 인해 오후 시간의 잦은 저혈당증을 호소해 insulin 투여 시간을 아침 7시에서 저녁 7시로 조정했더니 저혈당 증상이 호전됐다. 환자는 insulin detemir 42unit에서 목표 공복혈당 수치에 도달했고 현재 32unit으로 목표범위 내에서 조절 중이다. Insulin 요법을 시작한 후 A1C가 7.5%, 6.9%, 6.6%로 감소했다. 환자의 BMI 관리를 위해 아침 산책과 근무시간 중 근력운동, 식이조절을 권고해 현재 BMI 25kg/㎡로 감소한 상태다.

고찰 및 증례해설
상기 환자는 직업적인 제약으로 인해 당뇨병의 조절이 어려운 환자이다. 취장 베타세포의 기능감소에 따라 경구용 약제에서 더는 효과를 보기 어려움을 환자에게 설명하고 췌장 세포 기능이 회복되면 다시 경구용 약제로 전환할 수 있다고 설명한 뒤 insulin 치료를 시작했으며 insulin에 대한 교육을 통해 당뇨병 전반에 대한 환자의 이해를 높였다. 환자의 생활습관을 고려해 투여시간을 오전에서 오후로 변경해 불규칙한 저녁 식사에 따른 저녁 전 저혈당 문제를 해결했고 저녁 식사 후 혈당조절에도 도움이 됐다. 여성 비만 환자에 있어 insulin의 권유 시 환자의 비만도가 높아져 환자가 우울감을 느낀 개인적 경험을 염두에 두어 이 증례의 환자의 경우 치료 초기부터 건강한 생활 습관에 대한 교육에 힘썼다. 또한, 체중증가 측면에서 insulin detemir는 insulin glargine에 비해 체중증가가 적은 편인 것으로 나타났다(Swinnen SG, et al., Cochrane Database Syst Rev. 2011).