동일한 정의·분류 제시…폐기능검사에 무게

 

대한결핵및호흡기학회는 2014년 업데이트한 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침에서, 대한천식알레르기학회는 2015년 천식 진료지침에서 천식-COPD 중복증후군(ACOS)을 별도의 파트로 다루고 있다. 전체적으로 ACOS의 정의, 진단기준, 병태생리, 치료 등의 내용은 세계천식기구(GINA)·세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)의 가이드라인과 다르지 않다. 특히 천식, COPD, ACOS의 임상적 특징, 천식과 COPD의 임상적 감별, 폐활량 측정 등에 대한 표를 동일하게 제시하고 있다는 점은 ACOS에 대한 국내외 전문가들의 의견이 합의를 이룬 것으로 풀이될 수 있다. 한편 대한천식알레르기학회 진료지침에서는 세부적으로 알레르기질환에 대한 소견이 필요한 부분에 대해서는 구체적으로 기술하고 있다.

배경
전문가의 합의를 근거로 한 정의와 임상적 양상만 제시돼 있는 상황에서 양 학회 모두 ACOS의 진단 및 관리를 강조하는 배경으로 천식이나 COPD가 단독으로 있을 때보다 환자의 삶의 질이 나쁘고 악화 빈도가 높으며 사망률이 높다는 점을 꼽았다. COPD 진료지침에서는 여기에 덧붙여 미국 NHANES Ⅲ 대상환자를 수년간 추적관찰한 결과 천식, COPD 환자에 비해 사망률도 유의하게 높은 것으로 나타났다. 한편 ACOS의 유병률은 관련 연구가 많지 않아 정확한 통계가 없고 나이와 성별에 따라 차이가 있지만, 폐쇄성 폐질환 환자 중 15~55%, 천식 환자 중 15~20%가 ACOS로 나타나고 있다.

정의
국내 진료지침에서도 ACOS를 천식과 COPD의 특성을 모두 가지고 있는 증후군으로 명명했다. 천식의 특징인 알레르기 감작, 기도과민성, 가역성 기류제한과 COPD의 특징인 흡연력, 폐기종, 지속적 기류제한을 동시에 가지고 있다는 것이다.

대한결핵및호흡기학회는 “담배를 피우는 천식 환자에서는 호중구성 염증반응이 흔하게 관찰돼 스테로이드 치료에 대한 반응이 떨어지고 COPD 급성악화 환자에서 호산구성 염증반응이 흔하게 나타난다”며 “천식과 COPD의 병태생리는 상당 부분 중복되고 폐쇄성 폐질환의 특징을 공유하고 있다”고 설명했다.

COPD 진료지침에서는 10갑년 이상의 흡연, 아토피, 유년기의 중증 천식, 고령을 위험인자로 꼽았다. 특히 고령에서는 연령에 따른 폐기능 감소와 기류제한으로 COPD와 ACOS 간 감별이 어렵다고 지적하며 천식, COPD, ACOS 임상특징표를 제시했다. 내용은 GINA·GOLD 가이드라인과 동일하다.

진단
대한결핵및호흡기학회는 진단에서 폐기능검사에 높은 비중을 뒀다. GINA·GOLD 가이드라인에서도 단계적 평가에서 폐기능검사를 권고했지만, 부가적인 확진전략이라는 단서조항을 붙인 것과는 차이를 보이는 부분이다. 학회 진료지침에서는 “ACOS는 폐기능검사를 기준으로 하면 기관지확장제 투여 후 1초강제호기량(FEV1)/노력성폐활량(FVC) 70% 미만인 비가역성 기류제한 소견을 보이면서 메타콜린 혹은 만니톨 등의 검사로 증명된 기도과민성을 보이는 경우”로 정리하며 폐활량 측정 소견을 천식, COPD와 비교할 것을 주문했다.

이와 함께 스페인 연구팀의 기준을 반영해 제시했다. 1)기관지확장제 투여 후 FEV1 15% 이상이면서 400mL 이상 증가 2)가래 내 호산구 증가 3)40세 이전 천식진단 여부를 주진단기준으로 하고 1)총 IgE의 증가 2)아토피 과거력 3)기관지확장제 투여 후 FEV1 12% 이상, 200mL 이상 증가 2회 이상을 부진단기준으로 설정해 주진단기준이 2개 이상이거나 주진단기준 1개이면서 부진단기준 2개 이상일 경우 ACOS로 진단하도록 했다(Archivos de bronconeumologia 2012;48:331-337).

이와 함께 COPD 진료지침에서는 다른 연구팀의 기준도 함께 소개했다. 다른 연구팀에서는 1)천식, COPD를 모두 진단받은 경우 2)아토피 과거력 혹은 검사결과 3)40세 이상 4)기관지확장제 투여 후 FEV1 80% 미만이면서 FEV1/FVC 70% 미만을 주진단기준으로, 기관지확장제 투여 후 FEV1 15% 이상 또는 12% 이상 + 200mL 이상을 부진단기준으로 제시했다(Expert review of clinical pharmacology 2013;6:197-219).
이에 대해 대한결핵및호흡기학회는 “연구팀에 따라 ACOS 진단기준을 제시하고 있지만 ACOS에 아주 예민하지도 않고 특이성도 아주 높지 않다”고 설명했다.

한편 천식 진료지침에서는 “ACOS로 진단된 환자들은 종종 가변적인 기류제한을 보이며 증상이 없을 때도 지속적인 기류제한을 보인다”고 설명하며 “이전 천식 진단력, 천식 가족력이 있는 경우가 많고 증상을 치료하면 유의한 호전을 기대할 수 있다”고 부연했다.

치료
ACOS의 치료에서는 약물요법과 함께 금연, 호흡재활, 인플루엔자 및 폐렴구균 백신접종, 동반질환의 치료를 권고했다. 특히 COPD 진료지침에서는 “흡연은 호흡기증상을 증가시키고 연간 FEV1 감소를 가속화시키며 흡입 및 전신 스테로이드 치료효과를 감소시키기 때문에 필히 금연을 시행해야 한다. 아토피가 있는 경우 알레르기항원 회피요법도 고려한다”고 강조했다.

약물요법에 대해서는 아직 ACOS 환자를 타깃으로 한 무작위 대조군 임상시험이 없는 가운데 GINA·GOLD 가이드라인의 권고사항과 동일한 내용을 권고했다. 양 학회 진료지침에서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 투여를 우선적으로 고려하고 천식 환자 관리와 유사하게 증상조절, 폐기능 및 객담 호산구 유무에 따라 용량을 조절할 것을 주문했다.

COPD 진료지침에서는 약물요법의 내용을 추가적으로 제시하고 있는데 우선 증상이 조절되지 않을 경우에는 ICS와 지속성 베타-2 작용제(LABA), 지속성 항콜린제(LAMA)를 추가한 3제요법을 고려토록 했다.
세부적으로 천식이나 ACOS의 가능성이 높고 COPD의 가능성이 불확실할 경우 천식 치료지침을 따라 치료하도록 했다. 이에 ICS ± LABA를 투여하고 ICS 단독요법은 피할 것을 권고했고, COPD의 가능성이 높은 경우에는 LABA + LAMA ± ICS를 권고했고 ICS 단독사용은 금기로 했다.

ICS, LABA, LAMA 외의 약물요법에 대한 의견도 부가적으로 기술했다. 천식 치료제로 사용되는 류코트리엔 조절제의 경우 2~6주의 사용으로도 임상적 반응이 없고 FENO(호기산화질소)가 50% 이상 감소하지 않을 경우 중단하고, 저용량 테오필린도 스테로이드 저항성 감소를 목적으로 사용할 수 있지만 이 역시 2~6주 사용으로도 임상적 호전이 없으면 중단하도록 했다. 전신 스테로이드가 필요할 경우에는 시험적 투여로 증상조절, FENO 50% 초과 수치로 감소, FEV1 5% 이상 증가 등이 나타나면 저용량으로 유지할 수 있다고 덧붙였다.
한편 항IgE 항체 제제인 오말리주맙, 로플루밀라스트에 대해서는 추가연구가 필요하고 전문가의 판단 하에 투여 여부를 결정하도록 했다.

 


 

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