건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2015년 7월 지역심사평가위원회에서 처음으로 공개하는 심의사례 13개 항목 및 중앙심사조정위원회에서 심의한 사례 15개 항목 등 총 28개 항목에 대해 31일 홈페이지를 통해 공개했다.

그간 심사평가원은 심사의 예측 가능성과 투명성 제고를 위해 진료심사평가위원회가 계획한 심의사례 결과 공개를 2013년 1월 중앙심사조정위원회의 심의사례 공개를 시작으로, 올해 하반기부터는 지역심사평가위원회의 심의사례까지 공개범위를 확대했다.

이번에 공개하는 중앙심사조정위원회 심의사례(15개 항목)는 ▲상부관절와순 전후 병변(superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술 인정여부 ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡(N0938) 인정여부 ▲자480-1가 뇌기저부수술-전두개와 수가산정의 타당성 및 동시 시행한 자96나 비강, 부비동 악성종양적출술 인정여부 ▲두개골조기봉합교정수술시 다량 사용된 흡수성 재질의 두개?안면골 고정재료 인정여부 ▲동일 상병에 대해 해당과를 달리하여 수술하고 각각 청구한 수술료 인정여부 ▲진료내역 참조, 경피적관상동맥중재술(PCI) 및 체외순환막형산화요법(ECMO) 인정여부 ▲항핵항체(FANA) 검사결과 음성인 베제트병에 시행한 항ENA항체 검사 인정여부 ▲HPV PCR 검사결과 음성인 경우에 시행한 인유두종 바이러스 유전자형 검사(비드마이크로어레이법) 인정여부 ▲구인두암이 의심되어 시행한 인유두종바이러스 유전자형검사(DNA Microarray, 비드마이크로어레이법) 인정여부 ▲심전도상 심실조기흥분과 임상전기생리학적검사상 유도된 심방세동에 시행한 부정맥의 고주파절제술 인정여부 ▲R/O 빈맥-서맥 증후군에 현저한 서맥이 심전도상 증명되지 않은 경우 심박기거치술(Permanent pacemaker) 인정여부 ▲Presyncope 환자에서 긴 QT증후군(long QT syndrome)과 다형성 심실빈맥(polymorphic VT)으로 진단하여 시행한 심율동 전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲관상동맥 질환이 있는 환자에서 원인이 불분명한 심정지에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲확장성 심근병증 환자에서 서맥으로 인한 다형성 심실빈맥의 가역성 여부 및 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.

또 지역심사평가위원회 첫 공개 대표 심의사례(13개 항목)는 ▲자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추 인정여부 ▲자514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 동시 실시 인정여부 ▲노년성 백내장 환자에서 수술 전에 시행된 나668-1 망막전위도검사 및 나618다(1) 뇌유발전위검사-시각유발전위검사 인정여부 ▲익상편, 산립종, 맥립종 등 시술 시 동시 산정된 결막하주사 인정여부 ▲자60 사지골절정복술(주: 복잡기준에 해당하는 경우) 인정여부 ▲상세불명의 뇌경색증 등 상병에 시행한 Brain MRI & MRA 요양급여 인정여부 ▲사113 전기자극치료 인정여부 ▲만성 부비동염 상병에 시행한 다245-1가 Cone Beam 전산화단층영상진단 인정여부 ▲다뇨 등 상병에 처방된 Desmopressin acetate 경구제(품명: 미니린정 등) 인정여부 ▲농피증 및 응괴성여드름 상병에 산정한 자10 유주농양천자술 인정여부 ▲정맥의 압박 상병에 투여한 비티스비니페라엑스(품명: 엔테론정 150밀리그람) 인정여부 ▲질식분만에 다빈도 투여한 Sulprostone(품명: 나라돌주500) 인정여부 ▲시술 부위 등 참조 백반증 상병에 실시한 자13 피부레이저광선치료[1회당] 인정여부 등이다. 이는 2015년 상반기에 심사평가원 7개 지원에서 심의한 것으로, 향후 분기별로 공개할 예정이다.

공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번177번)에서 조회할 수 있다.