4대 중증질환 초음파 급여 확대를 앞두고, 개원가의 셈법이 분주하다.

당장은 보험급여 확대를 통한 환자 편의제고가 기대되지만, 향후 심사방향에 따라 무더기 삭감이 일어날 가능성도 배제할 수 없다는 우려의 목소리가 나온다.

9월부터 4대 중증질환 의심환자 검사시에도 초음파 급여

앞서 정부는 오는 9월부터 4대 중증질환 의심환자에 실시한 초기 초음파 검사에 대해서도 보험급여를 인정한다고 밝혔다. 환자의 증상과 징후·임상경과 등 의학적 판단을 뒷받침 할 수 있는 근거를 토대로 암·뇌혈관·심장·휘귀난치성질환의 진단을 위해 초음파 검사를 실시한 경우 '진단시 1회' 급여를 인정한다는 것이 골자다.

구체적으로는 ▲증상·징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환을 의심, 실시한 초음파 검사 ▲환자의 과거력상 의심되는 질환에 특이적인 과거력이 있어 실시한 검사 ▲무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 검사 ▲중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상·징후 또는 타검사상 이상 소견으로 재발이 의심된 경우 등에 급여를 인정하기로 했다.

검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 급여대상에서 제외된다.

'의학적 판단' 누가 정하나?...개원가, 검진 후 삭감 사태 우려

중증질환 의심환자에 실시한 조기검사까지 급여범위를 확대한다는 정부 조치에 대해 개원가는 일단 환영한다는 분위기다. 환자의 검사비용 부담을 줄여줄 수 있는 만큼 효과가 기대된다는 반응이다.

반면 분란의 여지가 크다는 우려의 목소리도 나온다. 고시에 적힌 '의학적 판단'의 범위를 두고 의료계와 보건당국의 해석에 차이가 발생할 수 있으며, 이것이 무더기 환수사태로 이어질 가능성도 배제할 수 없다는 지적이다.

서울시개원내과의사회 김종웅 회장은 23일 기자와 만난 자리에서 "의료계가 보는 이상소견, 의학적 판단과 보건당국에서 보는 그것 사이에 차이가 있을 수 있다"며 "이에 대한 명확한 가이드라인이 나오지 않는다면, 검진 후 비용처리를 두고 혼란이 벌어질 수 밖에 없다"고 지적했다.

김 회장은 "일례로 정부는 검진목적으로 '무증상 환자'에게 주기적으로 실시하는 초음파는 급여대상에서 제외된다고 밝히고 있으나, B형 간염의 대부분은 환자가 증상을 자각하지는 못하지만 의학적 판단에서 보면 정기적인 검진이 필요한 환자"라면서 "잘못하면 의사가 의학적 판단에 의해 실시한 검사임에도 불구하고, 심사기준과의 차이로 인해 무더기 환수사태가 벌어질 수 있다"고 걱정했다.

급여-비급여 기준의 불명확성으로 인해 환자와의 마찰이 벌어질 가능성도 크다고 지적했다.

김 회장은 "일례로 특정 환자에 대해 간 초음파 검사를 1회는 급여로, 1회는 비급여로 진행한다고 가정했을 때 환자 입장에서는 같은 검사를 다른 비용을 내고 받게 되는 셈이니, 납득하기 어려울 것"이라며 "결국 이런 상황들에 대한 설명을 의사가 해야 하는 것인데, 현실적으로 쉽지 않다. 명확한 설명, 가이드라인이 있어야 한다"고 요구했다.